Приложение

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                   Главе муниципального образования

                                   "Сафоновский район" Смоленской области

                                   _______________________________ Ф.И.О.

                                   от __________________________________,

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                   замещавшего муниципальные должности,

                                   должности муниципальной службы

                                   (муниципальные должности муниципальной

                                   службы) в ____________________________

                                              (наименование структурного

                                                подразделения органа)

                                   _____________________________________,

                                          местного самоуправления

                                          (муниципального органа)

                                   проживающего по адресу: ______________

                                   ______________________________________

                                   _____________________________________,

                                   телефон ______________________________

                                   адрес электронной почты ______________

Заявление

     В  соответствии  с  областным законом от 29 ноября 2007 года N 121-з

"О  пенсии  за выслугу лет, выплачиваемой лицам, замещавшим муниципальные

должности,    должности  муниципальной  службы  (муниципальные  должности

муниципальной  службы)  в  Смоленской  области",  прошу  назначить  мне с

____________________________ пенсию (возобновить (прекратить) мне выплату

(дата назначения пенсии за выслугу лет)

пенсии, произвести перерасчет пенсии за выслугу лет в связи с ___________

                                             (причина, обстоятельства для

_________________________________________________________________________

       возобновления, прекращения выплаты пенсии за выслугу лет)

     При  замещении  муниципальной должности в Смоленской области, в ином

субъекте    Российской    Федерации,  должности  муниципальной  службы  в

Смоленской  области, в ином субъекте Российской Федерации государственной

должности  Российской  Федерации,  должности  федеральной государственной

гражданской    службы   Смоленской  области,  иного  субъекта  Российской

Федерации,    должности  иного  вида  государственной  службы  Российской

Федерации обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в __________________

_________________________________________________________________________

  (наименование органа местного самоуправления (муниципального органа)

_________________________________________________________________________

           муниципального образования Смоленской области)

     Пенсию   за  выслугу  лет  прошу перечислять на мой расчетный счет N

____________ в __________________________________________________________

                 (наименование отделения, филиала банка)

(в _____________________________________________________________________,

         (наименование учреждения, в котором будет производиться

                   выплата пенсии за выслугу лет)

выдавать в _____________________________________________________________)

        (наименование органа местного самоуправления Сафоновского района

                             Смоленской области)

К заявлению прилагаются:

     1) документ,   удостоверяющий  личность   заявителя,  или  документ,

удостоверяющий   личность  представителя  заявителя   (если  заявление  и

документы подаются представителем заявителя);

     2) копия трудовой книжки;

     3) документы, подтверждающие стаж, дающий право на назначение пенсии

за выслугу лет.

"_____" ________________ _________________________           И.О. Фамилия

            (дата)         (подпись заявителя)