Приложение

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Департаментом Смоленской
области по охране, контролю и
регулированию использования лесного
хозяйства, объектов животного мира и среды
их обитания государственной услуги
"Выдача и аннулирование охотничьих
билетов единого федерального образца"
(в редакции постановления
Администрации Смоленской области
от 30 декабря 2016 г. N 829)

Форма

                                Департамент Смоленской области по охране,

                                контролю и регулированию использования

                                лесного хозяйства, объектов животного

                                мира и среды их обитания

Заявление
о получении охотничьего билета

/------------\ Фамилия, имя, отчество ___________________________________

|            | заявителя:             ___________________________________

|            |

|            | Дата и место  рождения ___________________________________

|    Фото    | заявителя:             ___________________________________

|  30x40 мм  |

|            | Данные основного       ___________________________________

|            | документа,                       (серия, номер,

|            | удостоверяющего        ___________________________________

\------------/ личность заявителя:              кем и когда выдан)

               Почтовый адрес,        ___________________________________

               контактный телефон:    ___________________________________

               E-mail (при наличии):  ___________________________________

Прошу выдать мне охотничий билет единого федерального образца. С требованиями охотничьего минимума ознакомлен. Непогашенной или неснятой судимости за совершение умышленного преступления не имею.

Даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, передачу по запросу, использование и проверку) указанных в заявлении моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Приложение: _______________________________________________________.

"__" __________ 20 ___г.  __________________  ___________________________

                          (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)