Приложение N 11. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") в связи с прекращением юридическим лицом медицинской деятельности или прекращением физическим лицом медицинской деятельности в качестве индивидуального предпринимателем

Приложение N 11
к приказу Департамента
Смоленской области
по здравоохранению
от 11 января 2017 г. N 10

Форма

Уведомление
о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")* в связи с прекращением юридическим лицом медицинской деятельности или прекращением физическим лицом медицинской деятельности в качестве индивидуального предпринимателем

     В  соответствии  с  пунктом 2 части 16 статьи 20 Федерального закона

от    4    мая    2011 г.   N 99-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов

деятельности",  постановлением  Правительства  Российской Федерации от 16

апреля  2012 г.  N 291  "О  лицензировании  медицинской  деятельности (за

исключением    указанной    деятельности,    осуществляемой  медицинскими

организациями  и  другими  организациями,  входящими  в  частную  систему

здравоохранения,    на  территории  инновационного  центра  "Сколково")",

приказом  Департамента  Смоленской  области  по  здравоохранению (далее -

Департамент) от "___" _________ 20___ г. N _____ прекращено с "___" _____

20___ г  действие  лицензии  на осуществление   медицинской  деятельности

N _____ от "___" ______ 20___ г. предоставленной: _______________________

                                             (наименование лицензирующего

                                                         органа)

     Организационно-правовая  форма  и  полное  наименование юридического

лица:

     Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется):

     Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется):

     Фамилия,  имя  и  (в  случае, если имеется) отчество индивидуального

предпринимателя:

     Реквизиты    документа,   удостоверяющего  личность  индивидуального

предпринимателя:

     Адрес  места  нахождения  юридического  лица/адрес  места жительства

индивидуального предпринимателя):

     ГРН - ______________________________

     ИНН - ______________________________

     Адрес(а) мест(а) осуществления деятельности:

Начальник Департамента/

Заместитель начальника Департамента    ______________   _________________

                                          (подпись)          (Ф.И.О.)

Исп. _____________

       (Ф.И.О.)

тел. _____________

-----------------------------

* Далее - медицинская деятельность.