Приложение N 22. Приказ органа государственного контроля (надзора), о проведении внеплановой документарной проверки (плановой/вне плановой, документарной/выездной) юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 22
к приказу Департамента
Смоленской области
по здравоохранению
от 11 января 2017 г. N 10

Форма

           ДЕПАРТАМЕНТ СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

                              ПРИКАЗ

             органа государственного контроля (надзора),

           о проведении внеплановой документарной проверки

           (плановой/вне плановой, документарной/выездной)

          юридического лица, индивидуального предпринимателя

                от "___" ___________ _____ г. N ______

     1. Провести проверку в отношении - _________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее

           - при наличии) индивидуального предпринимателя)

     2. Место нахождения: _______________________________________________

     Место(а) фактического осуществления им деятельности: _______________

_________________________________________________________________________

     (юридического лица (филиалов, представительств, обособленных

     структурных подразделений), места фактического осуществления

   деятельности индивидуальным предпринимателем и (или) используемых ими

                        производственных объектов)

     3. Назначить лицом(ами), уполномоченным(и) на проведение проверки: _

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

  должностного лица (должностных лиц), уполномоченного(ых) на проведение

                                проверки)

     4.    Привлечь    к    проведению  проверки  в  качестве  экспертов,

представителей экспертных организаций следующих лиц: ____________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должности

   привлекаемых к проведению проверки экспертов  и (или) наименование

     экспертной организации с указанием реквизитов свидетельства об

     аккредитации и наименования органа по аккредитации, выдавшего

                   свидетельство об аккредитации)

          5. Настоящая проверка проводится    в  рамках  государственного

лицензионного контроля  (надзора) при    предоставлении   государственной

услуги   "Лицензирование   медицинской   деятельности   (за   исключением

указанной    деятельности,   осуществляемой    медицинскими   и   другими

организациями,   входящими  в   частную   систему   здравоохранения,   на

территории     инновационного     центра    "Сколково")"   (идентификатор

государственной  услуги  в  Федеральном    реестре   государственных    и

муниципальных услуг (функций) - 6700000010000000573).

_________________________________________________________________________

     (наименование вида (видов) государственного контроля (надзора),

     муниципального контроля, реестровый(ые) номер(а) функции(й) в

  федеральной государственной информационной системе "Федеральный реестр

           государственных и муниципальных услуг (функций)")

     6. Установить, что:

     - настоящая проверка проводится с целью (отметить нужное):

     - оценки   полноты   и   достоверности   сведений,   содержащихся  в

представленном        заявлении      юридического    лица/индивидуального

предпринимателя о предоставлении  лицензии на  осуществление  медицинской

деятельности от "___" _________ 20___ г. и прилагаемых к нему документах,

положениям частей 1 и 3 статьи 13 Федерального закона от 4  мая 2011 года

N 99-ФЗ "О  лицензировании отдельных    видов  деятельности",  а  так  же

сведениям о юридическом лице/индивидуальном предпринимателе, содержащимся

в   едином   государственном   реестре   юридических   лиц/индивидуальных

предпринимателей   и   других    федеральных   информационных   ресурсах;

согласованности представленной информации;

     - оценки    полноты   и   достоверности   сведений,  содержащихся  в

представленном        заявлении      юридического    лица/индивидуального

предпринимателя  о  переоформлении  лицензии на осуществление медицинской

деятельности от "___" __________ 20__ г. и прилагаемых к нему документах,

положениям частей 1, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10   статьи  18, части 4 статьи 22

Федерального   закона  от  4  мая  2011  года N 99-ФЗ  "О  лицензировании

отдельных    видов  деятельности",  а  так  же  сведениям  о  юридическом

лице/индивидуальном       предпринимателе,    содержащимся    в    едином

государственном  реестре  юридических лиц/индивидуальных предпринимателей

и    других    федеральных    информационных   ресурсах;  согласованности

представленной информации.

_________________________________________________________________________

     (При установлении целей проводимой проверки указывается следующая

информация: реквизиты заявления от юридического лица или индивидуального

   предпринимателя  о  предоставлении правового  статуса,  специального

    разрешения  (лицензии)  на право  осуществления  отдельных  видов

   деятельности  или разрешения (согласования) на  осуществление  иных

    юридически  значимых  действий,  если  проведение соответствующей

        внеплановой проверки юридического лица, индивидуального

        предпринимателя предусмотрено правилами предоставления

     правового статуса, специального разрешения (лицензии), выдачи

                      разрешения (согласования);

     - задачей настоящей проверки является лицензионный контроль.

     7. Предметом настоящей проверки является (отметить нужное):

     - соблюдение   обязательных    требований   и   (или)    требований,

установленных муниципальными правовыми актами;

     - соответствие   сведений,   содержащихся  в  уведомлении  о  начале

осуществления    отдельных    видов    предпринимательской  деятельности,

обязательным требованиям;

     - соответствие   сведений,  содержащихся  в  заявлении  и документах

юридического  лица  или  индивидуального предпринимателя о предоставлении

правового    статуса,    специального   разрешения  (лицензии)  на  право

осуществления  отдельных видов деятельности или разрешения (согласования)

на  осуществление  иных  юридически  значимых  действий,  если проведение

соответствующей  внеплановой  проверки юридического лица, индивидуального

предпринимателя    предусмотрено    правилами   предоставления  правового

статуса,    специального    разрешения    (лицензии),  выдачи  разрешения

(согласования)  обязательным  требованиям,  а  также  данным об указанных

юридических  лицах  и  индивидуальных  предпринимателях,  содержащимся  в

едином  государственном  реестре  юридических лиц, едином государственном

реестре    индивидуальных    предпринимателей    и    других  Федеральных

информационных ресурсах;

     - выполнение    предписаний    органов   государственного   контроля

(надзора), органов муниципального контроля;

     - проведение мероприятий:

     - по предотвращению причинения вреда жизни, здоровью граждан,  вреда

животным,  растениям,  окружающей  среде,  объектам  культурного наследия

(памятникам  истории  и  культуры) народов Российской Федерации, музейным

предметам  и  музейным  коллекциям,  включенным  в состав Музейного фонда

Российской  Федерации,  особо  ценным, в том числе уникальным, документам

Архивного    фонда   Российской  Федерации,  документам,  имеющим  особое

историческое,    научное,    культурное    значение,  входящим  в  состав

национального библиотечного фонда;

     - по  предупреждению  возникновения чрезвычайных ситуаций природного

и техногенного характера;

     - по обеспечению безопасности государства;

     - по ликвидации последствий причинения такого вреда.

     8. Срок проведения проверки: _______________________________________

     К проведению проверки приступить с "___" ___________ 20___ года.

     Проверку окончить не позднее "___" ______________ 20___ года.

     9. Правовые  основания проведения проверки (отметить нужное): статья

13,  статья 18,  части 1-3  статьи 19  Федерального  закона от 04.05.2011

N 99-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов  деятельности",  статья  11

Федерального  закона  от  26.12.2008  N 294-ФЗ "О защите прав юридических

лиц  и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного

контроля (надзора) и муниципального контроля".

_________________________________________________________________________

     (ссылка на положения нормативного правового акта, в соответствии с

                  которым осуществляется проверка)

     10. Обязательные   требования  и  (или)   требования,  установленные

муниципальными   правовыми   актами,   подлежащие  проверке: лицензионные

требования,   определенные   постановлением   Правительства    Российской

Федерации  от 16.04.2012 N 291 "О лицензировании медицинской деятельности

(за  исключением  указанной  деятельности,  осуществляемой медицинскими и

другими  организациями,  входящими  в частную систему здравоохранения, на

территории инновационного центра "Сколково")".

     11. В  процессе проверки провести следующие мероприятия по контролю,

необходимые  для   достижения   целей   и   задач проведения проверки  (с

указанием наименования мероприятия по контролю и сроков его проведения)!

     - оценка    полноты   и  достоверности   сведений,   содержащихся  в

представленном заявлении и прилагаемых к нему документах, согласованности

представленной информации (не более ___ рабочих дней);

     - проверка сведений о соискателе лицензии/лицензиате, содержащиеся в

едином    государственном    реестре    юридических    лиц/индивидуальных

предпринимателей    и   других   федеральных   информационных    ресурсах

(отметить нужное) (не более ___ рабочих дней).

     12.  Перечень  положений  об осуществлении государственного контроля

(надзора)  и  муниципального  контроля,  административных  регламентов по

осуществлению    государственного    контроля   (надзора),  осуществлению

муниципального  контроля  (при  их  наличии):  положение о лицензировании

медицинской    деятельности    (за  исключением  указанной  деятельности,

осуществляемой  медицинскими и другими организациями, входящими в частную

систему  здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

(утверждено    постановлением    Правительства  Российской  Федерации  от

16.04.2012    N 291    "О  лицензировании  медицинской  деятельности  (за

исключением    указанной   деятельности,  осуществляемой  медицинскими  и

другими  организациями,  входящими  в частную систему здравоохранения, на

территории    инновационного    центра   "Сколково")"),  административный

регламент    предоставления    Департаментом    Смоленской    области  по

здравоохранению    государственной   услуги  "Лицензирование  медицинской

деятельности    медицинских    организаций  (за  исключением  медицинских

организаций,    подведомственных    федеральным   органам  исполнительной

власти)"  (утвержден  Указом Губернатора Смоленской области от 19.11.2013

N 121    "Об   утверждении  Административного  регламента  предоставления

Департаментом   Смоленской  области  по  здравоохранению  государственной

услуги  "Лицензирование  медицинской деятельности медицинских организаций

(за  исключением  медицинских  организаций,  подведомственных федеральным

органам исполнительной власти)").

_________________________________________________________________________

        (с указанием наименований, номеров и дат их принятия)

     13.  Перечень  документов,  представление которых юридическим лицом,

индивидуальным  предпринимателем  необходимо для достижения целей и задач

проведения  проверки:  представленные  заявителем в составе лицензионного

дела   (заявление  юридического  лица/индивидуального  предпринимателя  о

предоставлении/переоформлении    лицензии  на  осуществление  медицинской

деятельности и др.).

Начальник Департамента

_______________________________________________  ________________________

 (должность, фамилия, инициалы  руководителя,      (подпись, заверенная

     заместителя руководителя органа                    печатью)

   государственного контроля (надзора),

  органа муниципального контроля, издавшего

   распоряжение или приказ о проведении

             проверки)

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и должность

  должностного лица, непосредственно подготовившего проект распоряжения

     (приказа), контактный телефон, электронный адрес (при наличии))