Часть I

I. В связи с (нужное подчеркнуть):

     реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

     реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

     изменением наименования юридического лица;

     изменением адреса места нахождения юридического лица;

     изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

     изменением  имени,  фамилии  и  (в  случае,  если  имеется) отчества

индивидуального предпринимателя;

     изменением    реквизитов    документа,    удостоверяющего   личность

индивидуального предпринимателя;

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате (лицензиатах)	Сведения о правопреемнике лицензиата (измененные, новые сведения)
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется); данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя), с указанием почтового индекса	Выдан _____________ ___________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи: ______ Бланк: серия ______ N _________________ Адрес: ____________	Выдан _______________ _____________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи: ________ Бланк: серия ________ N ___________________ Адрес: ______________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _____________ ___________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи: ______ Бланк: серия ______ N _________________ Адрес: ____________	Выдан _______________ _____________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи: ________ Бланк: серия ________ N ___________________ Адрес: ______________
9.	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления медицинской деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности	_______________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа: ____________________ _________________________________________ _________________________________________
10.	Данные документа, подтверждающие факт внесения изменений в единый государственный реестр юридических лиц, связанных с реорганизацией юридического лица в форме преобразования	Выдан ___________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи: ____________________________ Бланк: серия _________ N ________________ Адрес: __________________________________
11.	Адреса мест осуществления медицинской деятельности
12.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии на осуществление медицинской деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины	Дата платежа: __________________________ N платежного поручения: ________________ УИП: ___________________________________
13.	Номер телефона (в случае, если имеется), адрес электронной почты (в случае, если имеется)
14.	Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)	Адрес электронной почты:
15.	Форма получения переоформленной лицензии на осуществление медицинской деятельности	**На бумажном носителе (лично) **На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении **В форме электронного документа