Приложение N 2. Опись документов предоставления лицензии на осуществление медицинской деятельности

Приложение N 2
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление медицинской
деятельности
от ____________ N ________

Опись документов

     Настоящим  удостоверяется,  что соискатель лицензии на осуществление

медицинской деятельности

_________________________________________________________________________

                (наименование соискателя лицензии)

представил  в   Департамент   Смоленской   области   по   здравоохранению

нижеследующие  документы  для  предоставления  лицензии  на осуществление

медицинской деятельности:

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1.	Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности, с приложениями
2.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним. В случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - копии документов (сведения) об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях*
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
4.	Копии документов (сведения), подтверждающие наличие санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность*
5.	Копии документов, подтверждающих государственную регистрацию медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность*
6.	Копии документов, подтверждающих наличие: - у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности "организация здравоохранения и общественное здоровье", стажа работы по специальности не менее 5 лет; - у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, - высшего профессионального образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием), стажа работы по специальности не менее 5 лет; - у индивидуального предпринимателя - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности, а также стажа работы по специальности не менее 5 лет - при наличии высшего медицинского образования и не менее 3 лет - при наличии среднего медицинского образования
7.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, профессиональное образование, и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием)
8.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
9.	Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии*
10.	Доверенность

------------------------------

* Сведения, копии документов, которые соискатель лицензии вправе предоставить по собственной инициативе.

        Документы сдал                          Документы принял

соискатель лицензии/представитель         должностное лицо лицензирующего

соискателя лицензии/(нужное              органа:

подчеркнуть):

________________________________          _______________________________

      (Фамилия, Имя, Отчество                (Ф.И.О., должность, подпись)

(полностью), должность, подпись)

________________________________          Дата __________________________

    (реквизиты доверенности)              Входящий N ____________________

             МП.                          Количество листов _____________

                                                            МП.