Приложение N 3. Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

Приложение N 3
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление медицинской
деятельности
от ____________ N ________

Реквизиты
документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

_________________________________________________________________________

     (наименование соискателя лицензии и адрес места осуществления

                   медицинской деятельности)

Наименование органа, выдавшего регистрационное удостоверение	Наименование медицинского изделия (сведения представляются по адресам и по кабинетам)	Номер, дата выдачи регистрационного удостоверения медицинского изделия

________________________________________________________________________,

  (Фамилия, Имя, Отчество (полностью), должность руководителя постоянно

  действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального

   предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени

       юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"___" _______________ 20__ г.                     _______________________

                                                         (подпись)

                               МП.