Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Департамента Смоленской области по здравоохранению от 11 января 2017 г. N 10 "Об утверждении форм документов, используемых Департаментом Смоленской области по здравоохранению при лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")"
- Приложение N 25. Акт проверки органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя (в части соответствия соискателя лицензии/лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении медицинской деятельности)
Приложение N 25. Акт проверки органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя (в части соответствия соискателя лицензии/лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении медицинской деятельности)
Приложение N 25
к приказу Департамента
Смоленской области
по здравоохранению
от 11 января 2017 г. N 10
Форма
ДЕПАРТАМЕНТ СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
_________________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа
муниципального контроля)
________________________ "____" _____________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
___________________________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ
органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя (в части соответствия соискателя лицензии/лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении медицинской деятельности)
N ____________
По адресу/адресам: ______________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
была проведена ____ внеплановая выездная __________ проверка в отношении:
(плановая/вне плановая, документарная/выездная)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
Дата и время проведения проверки:
"___" ____________ 20__ г. с ____ час. _____ мин. до ____ час. _____ мин.
Продолжительность ____________
"___" ____________ 20__ г. с ____ час. _____ мин. до ____ час. _____ мин.
Продолжительность ____________
(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,
обособленных структурных подразделений юридического лица или при
осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя
по нескольким адресам)
Общая продолжительность проверки: _______________________________________
(рабочих дней/часов)
Акт составлен Департаментом Смоленской области по здравоохранению.
_________________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора) или
органа муниципального контроля)
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):
(заполняется при проведении выездной проверки)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании
проведения проверки:
_________________________________________________________________________
(заполняется в случае необходимости согласования проверки
с органами прокуратуры)
Лицо(а), проводившее проверку: __________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность
должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку;
в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных
организаций указываются фамилии, имена, отчества
(последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования
экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об
аккредитации и наименование органа по аккредитации,
выдавшего свидетельство)
При проведении проверки присутствовали: _________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность
руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или
уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного
представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного
представителя саморегулируемой организации (в случае проведения
проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при
проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки:
1. Выявлены нарушения обязательных требований или требований,
установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений
(нормативных) правовых актов):*
1.1. Наличие зданий, строений, сооружений и (или) помещений,
принадлежащих соискателю лицензии/лицензиату на праве собственности или
на ином законном основании, необходимых для выполнения заявленных работ
(услуг) и отвечающих установленным требованиям (в нарушение пп. "а" п. 4
постановления Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 N 291 "О
лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими организациями, входящими в
частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра
"Сколково")":
_________________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений, лиц, допустивших нарушения)
1.2. Наличие принадлежащих соискателю лицензии/лицензиату на праве
собственности или на ином законном основании медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для
выполнения заявленных работ (услуг) и зарегистрированных в установленном
порядке (в нарушение пп. "б" и. 4 постановления Правительства Российской
Федерации от 16.04.2012 N 291 "О лицензировании медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на
территории инновационного центра "Сколково")"):
_________________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений, лиц, допустивших нарушения)
1.3. Наличие у руководителя медицинской организации, заместителей
руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление
медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной
организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, -
высшего медицинского образования, послевузовского и (или)
дополнительного профессионального образования, предусмотренного
квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским
медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата
специалиста, а также дополнительного профессионального образования и
сертификата специалиста по специальности "организация здравоохранения и
общественное здоровье" (в нарушение пп. "в" п. 4 постановления
Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 N 291 "О лицензировании
медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")"):
_________________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений, лиц, допустивших нарушения)
1.4. Наличие у руководителя структурного подразделения медицинской
организации, осуществляющего медицинскую деятельность, - высшего
профессионального образования, послевузовского (для специалистов с
медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального
образования, предусмотренного квалификационными требованиями к
специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере
здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с
медицинским образованием) (в нарушение пп. "в" п. 4 постановления
Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 N 291 "О лицензировании
медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")"):
_________________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений, лиц, допустивших нарушения)
1.5. Наличие у индивидуального предпринимателя - высшего
медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного
профессионального образования, предусмотренного квалификационными
требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским
образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при
намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского
образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности
(в нарушение пп. "в" п. 4 постановления Правительства Российской
Федерации от 16.04.2012 N 291 "О лицензировании медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на
территории инновационного центра "Сколково")"):
_________________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений, лиц, допустивших нарушения)
1.6. Наличие у лиц указанных в пунктах 1.3.-1.5. стажа работы по
специальности:
не менее 5 лет - при наличии высшего медицинского
образования, не менее 3 лет - при наличии среднего медицинского
образования (в нарушение пп. "г" п. 4 постановления Правительства
Российской Федерации от 16.04.2012 N 291 "О лицензировании медицинской
деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями, входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково")"):
_________________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений, лиц, допустивших нарушения)
1.7. Наличие заключивших с соискателем лицензии/лицензиатом
трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и
(или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения
заявленных работ (услуг) профессиональное образование и сертификат
специалиста (для специалистов с медицинским образованием) (в нарушение
пп. "д" п. 4 постановления Правительства Российской Федерации от
16.04.2012 N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за
исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на
территории инновационного центра "Сколково")"):
_________________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений, лиц, допустивших нарушения)
1.8. Наличие заключивших с соискателем лицензии/лицензиатом
трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание
медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) и
имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию,
либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление
соответствующей деятельности (в нарушение пп. "е" и. 4 постановления
Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 N 291 "О лицензировании
медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")"):
_________________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений, лиц, допустивших нарушения)
1.9. Соответствие структуры и штатного расписания соискателя
лицензии/лицензиата - юридического лица, входящего в государственную или
муниципальную систему здравоохранения, общим требованиям, установленным
для соответствующих медицинских организаций (в нарушение пп. "ж" и. 4
постановления Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 N 291 "О
лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими организациями, входящими в
частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра
"Сколково")":
_________________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений, лиц, допустивших нарушения)
1.10. Соответствие соискателя лицензии/лицензиата - юридического
лица:
- намеренного выполнять заявленные работы (услуги) по обращению
донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях, -
требованиям, установленным статьями 15 и 16 Федерального закона "О
донорстве крови и ее компонентов" (в нарушение пп. "з" п. 4
постановления Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 N 291 "О
лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими организациями, входящими в
частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра
"Сколково")"):
- намеренного выполнять заявленные работы (услуги) по
трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, - требованиям,
установленным статьей 4 Закона Российской Федерации "О трансплантации
органов и (или) тканей человека" (в нарушение пп. "з" п. 4 постановления
Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 N 291 "О лицензировании
медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")"):
- намеренного осуществлять медико-социальную экспертизу, -
установленным статьей 60 Федерального закона "Об основах охраны здоровья
граждан в Российской Федерации" и статьей 8 Федерального закона "О
социальной защите инвалидов в Российской Федерации" требованиям,
касающимся организационно-правовой формы юридического лица (в нарушение
пп. "з" п. 4 постановления Правительства Российской Федерации от
16.04.2012 N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за
исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на
территории инновационного центра "Сколково")"):
_________________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений, лиц, допустивших нарушения)
1.11. Наличие внутреннего контроля качества и безопасности
медицинской деятельности (в нарушение пп. "и" п. 4 постановления
Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 N 291 "О лицензировании
медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")"):
_________________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений, лиц, допустивших нарушения)
2. Выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о
начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности,
обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых
актов)*:
_________________________________________________________________________
3. Выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного
контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием
реквизитов выданных предписаний)*:
4. Нарушений не выявлено.
Установлено соответствие/несоответствие соискателя
лицензии/лицензиата лицензионным требованиям, установленным п. 4
Постановления Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 N 291 "О
лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими организациями, входящими в
частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра
"Сколково")", по заявленному перечню работ (услуг) по адресу (адресам)
места осуществления деятельности: _______________________________________
_________________________________________________________________________
Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного контроля
(надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при
проведении выездной проверки):
________________________ _______________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного
представителя)
Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного контроля
(надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется
при проведении выездной проверки):
________________________ _______________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного
представителя)
Прилагаемые к акту документы: ___________________________________________
_________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку: ______________________________________
______________________________________
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность
руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного
представителя)
"____" _____________ 20__ г.
__________________________
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________
(подпись уполномоченного
должностного лица (лиц),
проводившего проверку)
-----------------------------
* Заполняется в случае выявления нарушений обязательных требований