Приложение N 15. Заявление о предоставлении дубликата (копии) лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение N 15
к приказу Департамента
Смоленской области
по здравоохранению
от 11 января 2017 г. N 10

Форма

                                         В Департамент Смоленской области

                                                       по здравоохранению

Заявление
о предоставлении дубликата (копии) лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")*

_________________________________________________________________________

 (полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

   (адрес места нахождения юридического лица, адрес места жительства

                   индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

  (государственный регистрационный номер записи о создании юридического

   лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

            (идентификационный номер налогоплательщика)

просит  предоставить  дубликат  (копию)  (нужное подчеркнуть) лицензии на

осуществление медицинской деятельности, выданной Департаментом Смоленской

области по здравоохранению.

Номер  и  дата  регистрации   лицензии   на   осуществление   медицинской

деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины

               за предоставление дубликата лицензии)

     Необходимо  предоставить  дубликат лицензии (копию лицензии) в форме

электронного  документа  (при  отсутствии  необходимости  зачеркнуть)  по

адресу электронной почты: ______________________________________________.

     Даю  свое  согласие,  как  субъект персональных данных, на обработку

моих    персональных    данных    посредством    их  получения  из  иного

государственного     органа,    органа    местного    самоуправления    и

подведомственного  им  организации в целях предоставления государственной

услуги  в  соответствии  с требованиями Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Приложение: испорченный бланк лицензии (в случае порчи).

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О. (полностью) индивидуального предпринимателя или уполномоченного

    представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя))

"___" _______________ 20__ г.                     _______________________

                                                         (подпись)

                               МП.