Приложение N 1. Перечень осуществляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

Приложение N 1
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
от ______________ N ________

Перечень
осуществляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

N п/п	Адреса мест осуществления медицинской деятельности, указанные в действующей лицензии	Перечень осуществляемых, новых* и прекращаемых** работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность (перечень видов работ (услуг) указать в соответствии с приказом Минздрава РФ от 13.03.2013 N 121н)
N п/п	Новые адреса мест осуществления медицинской деятельности	Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность (перечень видов работ (услуг) указать в соответствии с приказом Минздрава РФ от 13.03.2013 N 121н)
N п/п	Адрес(а) мест осуществления деятельности, указанные в действующей лицензии, по которым лицензиат прекращает осуществление медицинской деятельности

________________________________________________________________________,

  (Фамилия, Имя, Отчество (полностью), должность руководителя постоянно

       действующего исполнительного органа юридического лица,

   индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право

    действовать от имени юридического лица или индивидуального

                         предпринимателя)

"___" _______________ 20__ г.                     _______________________

                                                         (подпись)

                               МП.

-----------------------------

* Новые виды работ (услуг) выделить "жирным" шрифтом и указать: "- новый вид".

** Прекращаемые виды работ (услуг) выделить "жирным" шрифтом и указать: "- прекращаемый вид".