Приложение N 16. Заявление о возврате лицензионного дела соискателю лицензии/лицензиату

Приложение N 16
к приказу Департамента
Смоленской области
по здравоохранению
от 11 января 2017 г. N 10

Форма

                                         В Департамент Смоленской области

                                                       по здравоохранению

ЗАЯВЛЕНИЕ
о возврате лицензионного дела соискателю лицензии/лицензиату

_________________________________________________________________________

 (полное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

 (место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального

                         предпринимателя)

_________________________________________________________________________

              (идентификационный номер налогоплательщика)

просит  оставить  без рассмотрения и вернуть материалы лицензионного дела

от ____________ N _____________.

     Материалы  лицензионного  дела прошу выдать на руки/отправить почтой

(нужное подчеркнуть).

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О. (полностью) индивидуального предпринимателя или уполномоченного

   представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя))

"___" _______________ 20__ г.                     _______________________

                                                         (подпись)

                               МП.