Приложение. Сведения о лицензиате, которому прекращено действие лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение
к приказу Департамента Смоленской
области по здравоохранению
от _______________ N _____

СВЕДЕНИЯ
о лицензиате, которому прекращено действие лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

     Юридическое    лицо  (организационно-правовая  форма,  полное  и  (в

случае,  если  имеется)  сокращенное  наименование, в том числе фирменное

наименование  юридического лица)/Индивидуальный предприниматель (фамилия,

имя    и    (в  случае,  если  имеется)  отчество;  реквизиты  документа,

удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя):

     Адрес  места  нахождения  юридического  лица/адрес  места жительства

индивидуального предпринимателя:

     ГРН  (записи  о  создании юридического лица/записи о государственной

регистрации индивидуального предпринимателя) -

     ИНН -

     Адрес(а) мест(а) осуществления деятельности:

     Действие   лицензии  на  медицинскую  деятельность  (за  исключением

указанной   деятельности,  осуществляемой  медицинскими  организациями  и

другими  организациями,  входящими  в частную систему здравоохранения, на

территории    инновационного    центра   "Сколково")  N  _______________,

предоставленной ______________________________ "____" _________ 20___ г.,

                 (наименование лицензирующего

                            органа)

прекращено с ____________________________________________________________

               (дата подписания настоящего приказа, либо дата внесения

                     соответствующих записей в ЕГРЮЛ или ЕГРИП)