Приложение N 24. Акт проверки органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя (в отношении соискателя лицензии, представившего заявление о предоставлении лицензии/лицензиата, представившего заявление о переоформлении лицензии, к лицензионному делу)

Приложение N 24
к приказу Департамента
Смоленской области
по здравоохранению
от 11 января 2017 г. N 10

Форма

            ДЕПАРТАМЕНТ СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

_________________________________________________________________________

  (наименование органа государственного контроля (надзора) или органа

                      муниципального контроля)

________________________                     "____" _____________ 20__ г.

(место составления акта)                       (дата составления акта)

                                              ___________________________

                                                (время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ
органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя (в отношении соискателя лицензии, представившего заявление о предоставлении лицензии/лицензиата, представившего заявление о переоформлении лицензии, к лицензионному делу N ____________)

По адресу/адресам: ______________________________________________________

                                (место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена ____ внеплановая документарная _____ проверка в отношении:

          (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

     (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"___" ____________ 20__ г. с ____ час. _____ мин. до ____ час. _____ мин.

Продолжительность ____________

"___" ____________ 20__ г. с ____ час. _____ мин. до ____ час. _____ мин.

Продолжительность ____________

  (заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,

    обособленных структурных подразделений юридического лица или при

       осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя

                        по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: _______________________________________

                                          (рабочих дней/часов)

Акт составлен: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование органа государственного контроля (надзора)

               или органа муниципального контроля)

С  копией   распоряжения/приказа  о  проведении  проверки  ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата  и  номер  решения  прокурора   (его  заместителя)  о   согласовании

проведения проверки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (заполняется в случае необходимости согласования проверки

                     с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

   должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку;

   в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных

          организаций указываются фамилии, имена, отчества

   (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования

     экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об

         аккредитации и наименование органа по аккредитации,

                      выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

      руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

    уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного

     представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного

     представителя саморегулируемой организации (в случае проведения

    проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при

                  проведении мероприятий по проверке)

     В ходе проведения проверки:

     выявлены   нарушения   обязательных   требований   или   требований,

установленных  муниципальными  правовыми  актами  (с  указанием положений

(нормативных) правовых актов)*;

     - выявлено   несоответствие  заявления  о  предоставлении   лицензии

(переоформлении)   на   осуществление   медицинской    деятельности   (за

исключением   указанной   деятельности,    осуществляемой    медицинскими

организациями  и  другими  организациями,  входящими  в  частную  систему

здравоохранения,  на территории инновационного центра "Сколково") части 1

статьи 13/статье  18    Федерального  закона  от  04.05.2011  N 99-ФЗ  "О

лицензировании отдельных видов деятельности": ___________________________

     - выявлено несоответствие прилагаемых к заявлению документов части 3

статьи   13/частям  3,  7,  и  (или)  9  статьи  18  Федерального  закона

от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __

_________________________________________________________________________

     - выявлено  несоответствие  сведениям  из  единого  государственного

реестра юридических лиц (единого государственного  реестра индивидуальных

предпринимателей) и (или) других федеральных информационных ресурсов: ___

_________________________________________________________________________

      (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

     - выявлены  несоответствия  сведений,  содержащихся  в уведомлении о

начале осуществления  отдельных  видов  предпринимательской деятельности,

обязательным требованиям (с  указанием  положений  (нормативных) правовых

актов)*: ________________________________________________________________

     - выявлены  факты  невыполнения предписаний органов государственного

контроля   (надзора),   органов   муниципального  контроля  (с  указанием

реквизитов выданных предписаний)*: ______________________________________

     нарушений не выявлено ______________________________________________

     Решение:

     - **принять к рассмотрению заявление о предоставлении/переоформлении

лицензии и прилагаемые к нему документы.

     - **вернуть  заявление  о  предоставлении/переоформлении  лицензии и

прилагаемые к нему документы.

-----------------------------

     * Заполняется в случае выявления нарушений обязательных требований

     ** Нужное подчеркнуть.

     Запись  в  Журнал  учета проверок юридического лица, индивидуального

предпринимателя,    проводимых    органами    государственного   контроля

(надзора),  органами  муниципального  контроля  внесена  (заполняется при

проведении выездной проверки):

_______________________  ________________________________________________

(подпись проверяющего)         (подпись уполномоченного представителя

                                 юридического лица, индивидуального

                                предпринимателя, его уполномоченного

                                          представителя)

     Журнал    учета    проверок    юридического   лица,  индивидуального

предпринимателя,    проводимых    органами    государственного   контроля

(надзора),  органами  муниципального  контроля,  отсутствует (заполняется

при проведении выездной проверки):

_______________________  ________________________________________________

(подпись проверяющего)         (подпись уполномоченного представителя

                                 юридического лица, индивидуального

                                предпринимателя, его уполномоченного

                                          представителя)

Прилагаемые к акту документы: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

______________________________________________   ________________________

         (ФИО, должность)                                (подпись)

______________________________________________   ________________________

         (ФИО, должность)                                (подпись)

______________________________________________   ________________________

         (ФИО, должность)                                (подпись)