Приложение N 3. Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

Приложение N 3
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
от ______________ N ________

Реквизиты
документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

_________________________________________________________________________

         (наименование лицензиата и адрес места осуществления

                    медицинской деятельности)

Наименование органа, выдавшего регистрационное удостоверение	Наименование медицинского изделия (сведения представляются по адресам и по кабинетам)	Номер, дата выдачи регистрационного удостоверения медицинского изделия

________________________________________________________________________,

  (Фамилия, Имя, Отчество (полностью), должность руководителя постоянно

       действующего исполнительного органа юридического лица,

   индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право

    действовать от имени юридического лица или индивидуального

                         предпринимателя)

"___" _______________ 20__ г.                     _______________________

                                                         (подпись)

                               МП.