Приложение N 2. Опись документов для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности

Приложение N 2
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
от ______________ N ________

Опись документов

     Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) ____________

_________________________________________________________________________

              (наименование лицензиата/правопреемника)

представил   в   Департамент   Смоленской   области   по  здравоохранению

нижеследующие  документы  для  переоформления  лицензии  на осуществление

медицинской деятельности.

I. В связи с (нужное подчеркнуть):

     реорганизацией    юридического    лица    в   форме  преобразования;

     реорганизацией  юридических  лиц в форме слияния;

     изменением наименования юридического лица;

     изменением адреса места нахождения юридического лица;

     изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

     изменением  имени,  фамилии  и  (в  случае,  если  имеется) отчества

индивидуального предпринимателя;

     изменением    реквизитов    документа,    удостоверяющего   личность

индивидуального предпринимателя;

     прекращением    медицинской    деятельности  по  одному  адресу  или

нескольким    адресам    мест   осуществления  медицинской  деятельности,

указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности;

     прекращением  выполняемых  работ  (услуг),  составляющих медицинскую

деятельность

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
2.	Оригинал действующей лицензии на осуществление медицинской деятельности или лицензия в форме электронного документа, подписанного электронной подписью
3.	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензии на осуществление медицинской деятельности*
4.	Доверенность

II. В связи с (нужное подчеркнуть):

     изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности;

     изменением    перечня    выполняемых   работ  (услуг),  составляющих

медицинскую  деятельность, ранее не указанных в лицензии на осуществление

медицинской деятельности

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
2.	Оригинал действующей лицензии на осуществление медицинской деятельности или лицензия в форме электронного документа, подписанного электронной подписью
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые не зарегистрированы в едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним. В случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - копии документов (сведения) об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях*
4.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
5.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием)
6.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
7.	Копии документов (сведения), подтверждающие наличие санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность*
8.	Копии документов (сведения), подтверждающие наличие государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)*
9.	Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии на осуществление медицинской деятельности*
10.	Доверенность

         Документы сдал                        Документы принял

лицензиат/уполномоченный представитель    должностное лицо лицензирующего

лицензиата/(нужное подчеркнуть):                    органа:

_______________________________________   _______________________________

  (Фамилия, Имя, Отчество (полностью),      (Ф.И.О., должность, подпись)

         должность, подпись)

_______________________________________   Дата __________________________

     (реквизиты доверенности)             Входящий N ____________________

               МП.                        Количество листов _____________

                                                            МП.

-----------------------------

* Сведения, копии документов, которые лицензиат вправе предоставить по собственной инициативе.