Приложение N 9. Заявление о прекращении медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение N 9
к приказу Департамента
Смоленской области
по здравоохранению
от 11 января 2017 г. N 10

Форма

                                         В Департамент Смоленской области

                                                       по здравоохранению

Заявление
о прекращении медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")*

     Прошу прекратить действие:

     лицензии на осуществление медицинской деятельности N _______________

от "___" __________ 20__ г., предоставленной ____________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование лицензирующего органа)

     лицензии на осуществление медицинской деятельности N _______________

от "___" __________ 20__ г., предоставленной ____________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование лицензирующего органа)

     лицензии на осуществление медицинской деятельности N _______________

от "___" __________ 20__ г., предоставленной ____________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование лицензирующего органа)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется); данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса	Выдан _______________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи: ________________ Бланк: серия ______ N _______ Адрес _______________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _______________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи: ________________ Бланк: серия _____ N ________ Адрес _______________________
9.	Адреса мест осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса) на которых лицензиат намерен прекратить деятельность в соответствии с лицензией
10.	Дата фактического прекращения медицинской деятельности
11.	Контактный телефон лицензиата, адрес электронной почты лицензиата (в случае, если имеется)
12.	Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа	**На бумажном носителе (лично) **На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении **В форме электронного документа

________________________________________________________________________,

  (Фамилия, Имя, Отчество (полностью), должность руководителя постоянно

       действующего исполнительного органа юридического лица,

   индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право

    действовать от имени юридического лица или индивидуального

                         предпринимателя)

действующий на основании _______________________________________________,

                              (документ, подтверждающий полномочия)

     Даю  свое  согласие,  как  субъект персональных данных, на обработку

моих    персональных    данных    посредством    их  получения  из  иного

государственного     органа,    органа    местного    самоуправления    и

подведомственного  им  организации в целях предоставления государственной

услуги  в  соответствии  с требованиями Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных".

"___" _______________ 20__ г.                     _______________________

                                                         (подпись)

                               МП.

-----------------------------

* Далее - медицинская деятельность.

** Нужное подчеркнуть.

Не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности лицензиат, имеющий намерение прекратить этот вид деятельности, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности. Лицензиат вправе направить в лицензирующий орган в форме электронного документа, подписанного электронной подписью, заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности (ст. 20, Федеральный закон от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности").