Часть II

     II. В связи с (нужное подчеркнуть):

     изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности;

     изменением    перечня    выполняемых   работ  (услуг),  составляющих

медицинскую  деятельность, ранее не указанных в лицензии на осуществление

медицинской деятельности;

     прекращением    медицинской    деятельности  по  одному  адресу  или

нескольким    адресам    мест   осуществления  медицинской  деятельности,

указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности;

     прекращением  выполняемых  работ  (услуг),  составляющих медицинскую

деятельность;

истечением  срока  действия  лицензии  (лицензий), на виды  деятельности,

наименования  которых  изменены, не содержащей  (не содержащих)   перечня

выполняемых  работ,  оказываемых  услуг,  составляющих  лицензируемый вид

деятельности

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется); данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей. Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса	Выдан ______________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи: _______________ Бланк: серия _______________ N _________________________ Адрес: _____________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ______________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи: _______________ Бланк: серия _______________ N _________________________ Адрес: _____________________
9.	Контактный номер телефона юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты (в случае, если имеется)
10.	Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)	Адрес электронной почты:
11.	Форма получения переоформленной лицензии на осуществление медицинской деятельности	**На бумажном носителе (лично) **На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении **В форме электронного документа
12.	**в связи с изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности **в связи с изменением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, ранее не указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности
12.1	Сведения о новых адресах мест осуществления медицинской деятельности Сведения о новых работах (услугах), составляющих медицинскую деятельность, которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности	Приложение N 1 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
12.2	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Наименование органа (организации), выдавшего документ, наименование документа: _____________________________ _____________________________ Дата выдачи: _______________ Серия ______ N _____________ Кадастровый (условный) номер: ____________________________ Тип объекта недвижимости: ___ ____________________________ N записи государственной регистрации, дата записи государственной регистрации) _____________________________ _____________________________
12.3	Реквизиты санитарно- эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность	Наименование органа (организации), выдавшего документ ____________________ _____________________________ Дата выдачи: _______________ N: _________________________ N бланка: __________________
12.4	Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность	Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий в соответствии с приложением N 3 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
13.	**в связи с прекращением медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности **в связи с прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
13.1	Адреса мест осуществления медицинской деятельности, по которым лицензиат прекращает медицинскую деятельность. Работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность, выполнение которых лицензиатом прекращается	Приложение N 1 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности, которые лицензиатом прекращаются
13.2	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности. Дата фактического прекращения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, которые лицензиат прекращает выполнять по адресу места осуществления медицинской деятельности, указанному в лицензии на осуществление медицинской деятельности.
14.	Контактный телефон, факс лицензиата (в случае, если имеется)
15.	Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)	Адрес электронной почты:

В лице _________________________________________________________________,

         (Фамилия, Имя, Отчество (полностью), должность руководителя

          постоянно действующего исполнительного органа юридического

           лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,

            имеющего право действовать от имени юридического лица

                  или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________,

                             (документ, подтверждающий полномочия)

просит    предоставить    лицензию    на    осуществление     медицинской

деятельности   (за  исключением  указанной  деятельности,  осуществляемой

медицинскими  организациями  и другими организациями, входящими в частную

систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"),

     Достоверность представленных документов подтверждаю.

     К  заявлению  о предоставлении лицензии на осуществление медицинской

деятельности прилагается опись документов согласно приложению N 2.

     Даю  свое  согласие,  как  субъект персональных данных, на обработку

моих    персональных    данных    посредством    их  получения  из  иного

государственного     органа,    органа    местного    самоуправления    и

подведомственного  им  организации в целях предоставления государственной

услуги  в  соответствии  с требованиями Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных".

"___" _______________ 20__ г.                     _______________________

                                                         (подпись)

                               МП.