Приложение N 12. Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение N 12
к приказу Департамента
Смоленской области
по здравоохранению
от 11 января 2017 г. N 10

Форма

                                         В Департамент Смоленской области

                                                       по здравоохранению

                                         ________________________________

                                                       (Ф.И.О. или полное

                                                  наименование заявителя)

                                         Почтовый адрес: ________________

                                         ________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении сведений о конкретной лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

     Прошу  предоставить  сведения о лицензии на медицинскую деятельность

(за   исключением  указанной  деятельности,  осуществляемой  медицинскими

организациями  и  другими  организациями,  входящими  в  частную  систему

здравоохранения,  на  территории  инновационного  центра  "Сколково")  по

располагаемым мной данным (полное наименование лицензиата и др.):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель    ________________           _________________________________

                (подпись)                     (Ф.И.О. (полностью))

Контактный телефон: