Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение N 2
к приказу Департамента
Смоленской области
по здравоохранению
от 11 января 2017 г. N 10

Форма

Регистрационный номер от _________________________ от _______________

                         заполняется Департаментом Смоленской области

                                    по здравоохранению

                                         В Департамент Смоленской области

                                                       по здравоохранению

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")*

Регистрационный N _________________ лицензии на осуществление медицинской

деятельности от "___" _________ 20__ г., предоставленной ________________

_________________________________________________________________________

              (наименование лицензирующего органа)

Регистрационный N _________________ лицензии на осуществление медицинской

деятельности от "___" _________ 20__ г., предоставленной ________________

_________________________________________________________________________

               (наименование лицензирующего органа)

Регистрационный N _________________ лицензии на осуществление медицинской

деятельности от "___" _________ 20__ г., предоставленной ________________

_________________________________________________________________________

               (наименование лицензирующего органа)

-----------------------------

* Далее - медицинская деятельность.

** Нужное подчеркнуть.