Приложение N 23. Приказ органа государственного контроля (надзора), о проведении внеплановой выездной проверки (плановой/внеплановой, документарной/выездной) юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 23
к приказу Департамента
Смоленской области
по здравоохранению
от 11 января 2017 г. N 10

Форма

           ДЕПАРТАМЕНТ СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

                              ПРИКАЗ

             органа государственного контроля (надзора),

           о проведении внеплановой выездной проверки

           (плановой/внеплановой, документарной/выездной)

          юридического лица, индивидуального предпринимателя

                от "___" ___________ _____ г. N ______

     1. Провести проверку в отношении - _________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

     (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

     2. Место нахождения: _______________________________________________

     Место(а) фактического осуществления им деятельности: _______________

_________________________________________________________________________

     (юридического лица (филиалов, представительств, обособленных

     структурных подразделений), места фактического осуществления

         деятельности индивидуальным предпринимателем и (или)

             используемых ими производственных объектов)

     3. Назначить лицом(ами), уполномоченным(и) на проведение проверки: _

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

           должность должностного лица (должностных лиц),

            уполномоченного(ых) на проведение проверки)

     4. Привлечь   к   проведению   проверки   в    качестве   экспертов,

представителей экспертных организаций следующих лиц: ____________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должности

  привлекаемых к проведению проверки экспертов и (или) наименование

     экспертной организации с указанием реквизитов свидетельства

       об аккредитации и наименования органа по аккредитации,

             выдавшего свидетельство об аккредитации)

     5. Настоящая   проверка   проводится   в   рамках   государственного

лицензионного   контроля  (надзора)  при  предоставлении  государственной

услуги    "Лицензирование    медицинской   деятельности  (за  исключением

указанной    деятельности,    осуществляемой    медицинскими   и  другими

организациями,    входящими    в   частную  систему  здравоохранения,  на

территории     инновационного    центра    "Сколково")"    (идентификатор

государственной    услуги    в   Федеральном  реестре  государственных  и

муниципальных услуг (функций) - 6700000010000000573).

_________________________________________________________________________

    (наименование вида (видов) государственного контроля (надзора),

      муниципального контроля, реестровый(ые) номер(а) функции(й)

         в федеральной государственной информационной системе

                "Федеральный реестр государственных

                  и муниципальных услуг (функций)")

     6. Установить, что:

     - настоящая проверка проводится с целью (отметить нужное):

     -    настоящая  проверка  проводится  с  целью  оценки  соответствия

лицензионным    требованиям  работников,  необходимых  для  осуществления

медицинской  деятельности,  помещений,  зданий,  сооружений,  технических

средств,  оборудования,  иных объектов, которые предполагает использовать

юридическое    лицо/индивидуальный    предприниматель  при  осуществлении

медицинской    деятельности,    на    основании   заявления  юридического

лица/индивидуального    предпринимателя  о  предоставлении/переоформлении

лицензии    на    осуществление    медицинской   деятельности  от  "____"

____________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

    (При установлении целей проводимой проверки указывается следующая

 информация: реквизиты заявления от юридического лица или индивидуального

     предпринимателя о предоставлении правового статуса, специального

разрешения (лицензии) на право осуществления отдельных видов деятельности

 или разрешения (согласования) на осуществление иных юридически значимых

     действий, если проведение соответствующей внеплановой проверки

    юридического лица, индивидуального предпринимателя предусмотрено

   правилами предоставления правового статуса, специального разрешения

             (лицензии), выдачи разрешения (согласования);

     - задачей настоящей проверки является лицензионный контроль.

     7. Предметом настоящей проверки является (отметить нужное):

     - соблюдение    обязательных    требований    и  (или)  требований,

установленных муниципальными правовыми актами;

     - соответствие  сведений,   содержащихся  в  уведомлении  о   начале

осуществления    отдельных    видов    предпринимательской  деятельности,

обязательным требованиям;

     - соответствие  сведений,  содержащихся   в  заявлении  и документах

юридического  лица  или  индивидуального предпринимателя о предоставлении

правового    статуса,    специального   разрешения  (лицензии)  на  право

осуществления  отдельных видов деятельности или разрешения (согласования)

на  осуществление  иных  юридически  значимых  действий,  если проведение

соответствующей  внеплановой  проверки юридического лица, индивидуального

предпринимателя    предусмотрено    правилами   предоставления  правового

статуса,    специального    разрешения    (лицензии),  выдачи  разрешения

(согласования)  обязательным  требованиям,  а  также  данным об указанных

юридических  лицах  и  индивидуальных  предпринимателях,  содержащимся  в

едином  государственном  реестре  юридических лиц, едином государственном

реестре    индивидуальных    предпринимателей    и    других  Федеральных

информационных ресурсах:

     - выполнение    предписаний    органов   государственного   контроля

(надзора), органов муниципального контроля;

     - проведение мероприятий:

     - по  предотвращению причинения вреда жизни, здоровью граждан, вреда

животным,  растениям,  окружающей  среде,  объектам  культурного наследия

(памятникам  истории  и  культуры) народов Российской Федерации, музейным

предметам  и  музейным  коллекциям,  включенным  в состав Музейного фонда

Российской  Федерации,  особо  ценным, в том числе уникальным, документам

Архивного    фонда   Российской  Федерации,  документам,  имеющим  особое

историческое,    научное,    культурное    значение,  входящим  в  состав

национального библиотечного фонда;

     - по  предупреждению  возникновения чрезвычайных ситуаций природного

и техногенного характера;

     - по обеспечению безопасности государства;

     - по ликвидации последствий причинения такого вреда.

     8. Срок проведения проверки:

     К проведению проверки приступить с "___" __________ 20__ года.

     Проверку окончить не позднее "___" ___________ 20____ года.

     9. Правовые  основания проведения проверки (отметить нужное): статьи

13  и  14,  статья  18,  части  1-3  статьи  19  Федерального  закона  от

04.05.2011  N 99-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов  деятельности",

статьи  10 и 12 Федерального закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите прав

юридических  лиц  и  индивидуальных  предпринимателей  при  осуществлении

государственного контроля (надзора) и муниципального контроля".

_________________________________________________________________________

    (ссылка на положения нормативного правового акта, в соответствии

                  с которым осуществляется проверка)

     10. Обязательные   требования   и  (или)  требования,  установленные

муниципальными    правовыми  актами,  подлежащие  проверке:  лицензионные

требования,    определенные    постановлением   Правительства  Российской

Федерации  от 16.04.2012 N 291 "О лицензировании медицинской деятельности

(за  исключением  указанной  деятельности,  осуществляемой медицинскими и

другими  организациями,  входящими  в частную систему здравоохранения, на

территории инновационного центра "Сколково")".

     11. В  процессе проверки провести следующие мероприятия по контролю,

необходимые    для  достижения  целей  и  задач  проведения  проверки  (с

указанием  наименования  мероприятия по контролю и сроков его проведения)

(отметить нужное):

     - проверка   сведений,   содержащиеся   в   документах  юридического

лица/индивидуального предпринимателя (не более _____ рабочих дней);

     - проверка  состояния  зданий,   строений,   сооружений,  помещений,

оборудования,  подобных  объектов,  транспортных  средств, производимых и

реализуемых  юридическим  лицом/индивидуальным  предпринимателем  товаров

(выполняемых    работ,    предоставляемых  услуг),  которые  предполагает

использовать    юридическое    лицо/индивидуальный   предприниматель  при

осуществлении   медицинской  деятельности,  наличия  необходимых  для  ее

осуществления работников (не более ____ рабочих дней);

     - оценка  соответствия  таких  объектов  и  работников  лицензионным

требованиям (не более рабочих дней).

     12. Перечень  положений  об  осуществлении государственного контроля

(надзора)  и  муниципального  контроля,  административных  регламентов по

осуществлению    государственного    контроля   (надзора),  осуществлению

муниципального  контроля  (при  их  наличии):  положение о лицензировании

медицинской    деятельности    (за  исключением  указанной  деятельности,

осуществляемой  медицинскими и другими организациями, входящими в частную

систему  здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

(утверждено    постановлением    Правительства  Российской  Федерации  от

16.04.2012    N 291    "О  лицензировании  медицинской  деятельности  (за

исключением    указанной   деятельности,  осуществляемой  медицинскими  и

другими  организациями,  входящими  в частную систему здравоохранения, на

территории    инновационного    центра   "Сколково")"),  административный

регламент    предоставления    Департаментом    Смоленской    области  по

здравоохранению    государственной   услуги  "Лицензирование  медицинской

деятельности    медицинских    организаций  (за  исключением  медицинских

организаций,    подведомственных    федеральным   органам  исполнительной

власти)"  (утвержден  Указом Губернатора Смоленской области от 19.11.2013

N 121    "Об   утверждении  Административного  регламента  предоставления

Департаментом   Смоленской  области  по  здравоохранению  государственной

услуги  "Лицензирование  медицинской деятельности медицинских организаций

(за  исключением  медицинских  организаций,  подведомственных федеральным

органам исполнительной власти)").

_________________________________________________________________________

         (с указанием наименований, номеров и дат их принятия)

     13.  Перечень  документов,  представление которых юридическим лицом,

индивидуальным  предпринимателем  необходимо для достижения целей и задач

проведения проверки: ____________________________________________________

Начальник Департамента

_______________________________________________  ________________________

 (должность, фамилия, инициалы  руководителя,      (подпись, заверенная

     заместителя руководителя органа                    печатью)

   государственного контроля (надзора),

  органа муниципального контроля, издавшего

   распоряжение или приказ о проведении

             проверки)

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и должность

  должностного лица, непосредственно подготовившего проект распоряжения

     (приказа), контактный телефон, электронный адрес (при наличии))