Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 1
к приказу Департамента
от 28 октября 2016 г. N 194

Форма

                                          Начальнику Департамента

                                          Смоленской области по сельскому

                                          хозяйству и продовольствию

                                          Т.И. Рыбченко

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении субсидии

на ______________________________________________________________________

                       (наименование субсидии)

_________________________________________________________________________

    (полное наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя

                           (почтовый адрес))

_________________________________________________________________________

просит  предоставить  субсидию  и  перечислить  по  следующим  банковским

реквизитам: ИНН _________________ КПП (при наличии) _____________________

расчетный счет N __________________ в ___________________________________

                                             (наименование банка)

БИК ______________________

     С    условиями    предоставления  субсидии,  изложенными  в  Порядке

предоставления субсидии ___________________________________, утвержденном

постановлением  Администрации  Смоленской  области от 18.04.2014 N 263 (в

действующей редакции), согласен.

     Данным  заявлением  подтверждаю  отсутствие  на первое число месяца,

предшествующего  месяцу,  в  котором  планируется  заключение  договора о

предоставлении  субсидии  ______________________________________________,

просроченной  задолженности  перед  областным  бюджетом,  за  исключением

просроченной  задолженности  по  возврату  в  областной  бюджет субсидий,

бюджетных  инвестиций,  предоставляемых,  в  том  числе  в соответствии с

иными  правовыми  актами,  а  также  неполучение  средств  из  областного

бюджета  в  соответствии  с  иными  нормативными правовыми актами на цели

предоставления субсидии ________________________________________________.

     Достоверность прилагаемых к заявлению документов подтверждаю.

     К заявлению приложены следующие документы:

     1. _____________________________________________ на ____ л. в 1 экз.

     2. _____________________________________________ на ____ л. в 1 экз.

     3. _____________________________________________ на ____ л. в 1 экз.

     4. _____________________________________________ на ____ л. в 1 экз.

     5. _____________________________________________ на ____ л. в 1 экз.

     6. _____________________________________________ на ____ л. в 1 экз.

     Должность,  Ф.И.О.,  телефон/факс,  адрес  электронной  почты  лица,

ответственного   за  подготовку  настоящего  заявления  о  предоставлении

субсидии и прилагаемых к нему документов:

     ____________________________________________________________________

     Заявитель

     _______________/_______________________/____________________________

       (должность)          (подпись)            (расшифровка подписи)

     М.П.