Приложение N 1. Заявление о перечислении субсидии на уплату страховой премии на расчетный счет страховой организации

Приложение N 1
к приказу Департамента
от 14 марта 2017 г. N 35

Форма

                                                  Начальнику Департамента

                                          Смоленской области по сельскому

                                               хозяйству и продовольствию

                                                            Т.И. Рыбченко

ЗАЯВЛЕНИЕ
о перечислении субсидии на уплату страховой премии на расчетный счет страховой организации

_________________________________________________________________________

             (полное наименование сельскохозяйственного

                 товаропроизводителя (почтовый адрес))

просит предоставить субсидию на уплату страховой премии и перечислить по следующим банковским реквизитам:

Получатель: ________________________________________________________

                       (наименование страховой организации)

ИНН __________________ КПП ___________________________

расчетный счет N __________________________ в ______________________

                                               (наименование банка)

БИК ______________________

С условиями предоставления субсидии, изложенными в Порядке предоставления субсидии на уплату страховой премии, начисленной по договору сельскохозяйственного страхования в области растениеводства и (или) животноводства, утвержденном постановлением Администрации Смоленской области от 22.02.2017 N 74 (в действующей редакции), согласен.

Данным заявлением подтверждаю на первое число месяца, предшествующего месяцу, в котором планируется заключение договора о предоставлении субсидии на уплату страховой премии:

- отсутствие просроченной задолженности перед областным бюджетом, за исключением просроченной задолженности по возврату в областной бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, предоставляемых в том числе в соответствии с иными областными нормативными правовыми актами;

- неотнесение к иностранному юридическому лицу, а также российскому юридическому лицу, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов;

- неполучение средств из областного бюджета в соответствии с иными областными нормативными правовыми актами на цели предоставления субсидии на уплату страховой премии;

- ненахождение в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства;

Достоверность прилагаемых к заявлению документов подтверждаю.

К заявлению приложены следующие документы:

     1. ____________________________________________ на _____ л. в 1 экз.

     2. ____________________________________________ на _____ л. в 1 экз.

     3. ____________________________________________ на _____ л. в 1 экз.

     4. ____________________________________________ на _____ л. в 1 экз.

     5. ____________________________________________ на _____ л. в 1 экз.

     6. ____________________________________________ на _____ л. в 1 экз.

На проведение проверок соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидии Главным распорядителем и органами государственного финансового контроля согласны.

Должность, Ф.И.О., телефон/факс, адрес электронной почты лица ответственного за подготовку настоящего заявления о предоставлении субсидии и прилагаемых к нему документов:

_____________________________________________________________________

Заявитель

__________________/______________________/___________________________

   (должность)           (подпись)            (расшифровка подписи)

    М.П.