Приложение 2. Заявление на технический осмотр машин

Приложение 2
к Порядку

ЗАЯВЛЕНИЕ

В инспекцию гостехнадзора _______________________________________________

                             (наименование инспекции гостехнадзора)

Я _______________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

Телефон ____________ Документ, удостоверяющий личность __________________

                                                         (наименование

___________________________________________ дата выдачи _________________

     серия, номер, кем выдан, когда)

Доверенность ____________________________________________________________

                 (когда, кем выдана, номер в реестре при его наличии)

Прошу произвести технический осмотр машин согласно приложению к заявлению

Фактическое  местонахождение   машин на  момент  проведения  технического

осмотра _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прилагаемые документы: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ МАШИНЫ

ТОЛЬКО ДЛЯ ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦ

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)*

Зарегистрирован _________________________________________________________

                   (субъект Федерации, район, населенный пункт, улица,

                               дом, корпус, квартира)

Телефон _________________

ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ или ИП

_________________________________________________________________________

             (наименование юридического лица или ИП)

ОГРН/ОГРНИП _______________ ИНН ________________ Телефон ________________

Юридический адрес/

Адрес регистрации _______________________________________________________

                   (субъект Федерации, район, населенный пункт, улица,

                                дом, корпус, квартира)

Руководитель предприятия __________________________________________

Главный бухгалтер _________________________________________________  М.П.

Я даю свое согласие на обработку моих персональных данных.

"__" _________ 20___ г.              Подпись заявителя __________________

Заключение о проведении технического осмотра с  указанием  согласованного

места  и времени  или  об  отказе  в проведении  технического  осмотра  с

указанием мотива:

_________________________________________________________________________

"___" _____________ 20__ г.

     Государственный инженер-инспектор _________________/ _______________

                                           (подпись)         (фамилия)

-----------------------------

* Данная графа не заполняется в случае, если заявитель является собственником