Приложение 4

Приложение 4
к постановлению Администрации
муниципального образования
"Велижский район"
от 21 марта 2017 г. N 172

Приложение 6
к Административному регламенту
"Предоставление в собственность
земельных участков на территории
муниципального образования
"Велижский район"

                                 Главе муниципального образования

                                 "Велижский район"

                                 ________________________________________

                                 для физических лиц:_____________________

                                 ________________________________________

                                                    ф.и.о.

                                 зарегистрирован ____ по адресу:

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 паспорт ________________________________

                                 выдан __________________________________

                                 телефон ________________________________

                                 для юридических лиц:____________________

                                 ________________________________________

                                 наименование

                                 ________________________________________

                                 местонахождение

                                 ОГРН ___________________________________

                                 ИНН ____________________________________

                                 телефон ________________________________

Заявление

     Прошу   Вас  предоставить   в   собственность   земельный   участок,

предварительно    согласованный    в    соответствии   с   постановлением

Администрации  муниципального  образования   "Велижский  район"  от "___"

__________ 20__ г. N ________, с кадастровым номером ___________________,

расположенный по адресу: Смоленская область _____________________________

_______________________________________________________ площадью ________

кв. м, , с разрешенным видом использования для __________________________

_________________, на основании __________________ Земельного кодекса РФ.

"___" ____________ ____ г.                               ________________

                                                             (подпись)