Приложение 3

Приложение 3
к постановлению Администрации
муниципального образования
"Велижский район"
от 21 марта 2017 г. N 172

Приложение 4
к Административному регламенту
"Предоставление в собственность
земельных участков на территории
муниципального образования
"Велижский район"

                                 Главе муниципального образования

                                 "Велижский район"

                                 ________________________________________

                                 для физических лиц:_____________________

                                 ________________________________________

                                                    ф.и.о.

                                 зарегистрирован ____ по адресу:

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 паспорт ________________________________

                                 выдан __________________________________

                                 телефон ________________________________

                                 для юридических лиц:____________________

                                 ________________________________________

                                 наименование

                                 ________________________________________

                                 местонахождение

                                 ОГРН ___________________________________

                                 ИНН ____________________________________

                                 телефон ________________________________

Заявление
о предоставлении в собственность земельного участка

     На основании (указать основание) прошу предоставить в  собственность

за  плату  (бесплатно) земельный  участок, находящийся  в государственной

(или муниципальной)  собственности,  площадью ___________________ кв. м.,

расположенный по адресу: Смоленская область _____________________________

_____________________________, с кадастровым номером ___________________,

из категории земель ____________________________________________________,

вид разрешенного использования: ________________________________________.

"___" ____________ ____ г.                               ________________

                                                             (подпись)