Приложение N 4. Заявление о предоставлении дубликата (копии) лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 4
к приказу Департамента
Смоленской области
по здравоохранению
от 28 марта 2017 N 334

Форма

                                         В Департамент Смоленской области

                                         по здравоохранению

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата (копии) лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

_________________________________________________________________________

 (полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя

_________________________________________________________________________

   (адрес места нахождения юридического лица, адрес места жительства

                   индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

                              (ГРН, ИНН)

просит  предоставить  дубликат  (копию)  лицензии   (нужное  подчеркнуть)

на  осуществление  фармацевтической  деятельности, выданной Департаментом

Смоленской области по здравоохранению.

Номер  и  дата  регистрации  лицензии  на  осуществление фармацевтической

деятельности: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины

                 за предоставление дубликата лицензии)

     Необходимо  предоставить  дубликат лицензии (копию лицензии) в форме

электронного документа, адрес электронной почты _________________________

     Даю  свое  согласие,  как  субъект персональных данных, на обработку

моих    персональных    данных    посредством    их  получения  из  иного

государственного     органа,    органа    местного    самоуправления    и

подведомственного  им  организации в целях предоставления государственной

услуги  в  соответствии  с требованиями Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Приложение: испорченный бланк лицензии (в случаи порчи)

_________________________________________________________________________

   Фамилия, Имя, Отчество (полностью), должность руководителя постоянно

  действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального

   предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени

         юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"___" __________ 20__ г.                  _______________ Ф.И.О., подпись

          М.П.