Приложение N 7. Выписка из единого реестра лицензий о конкретной лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 7
к приказу Департамента
Смоленской области
по здравоохранению
от 28 марта 2017 N 334

Форма

ВЫПИСКА
из единого реестра лицензий о конкретной лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Наименование лицензирующего органа
Юридическое лицо/индивидуальный предприниматель	Полное, сокращенное, фирменное наименования и организационно-правовая форма юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
	индивидуального предпринимателя
Место нахождения юридического лица/Место жительства индивидуального предпринимателя
ГРН записи о создании юридического лица
ИНН
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
Лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ (услуг)
Номер и дата регистрации лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
Номер и дата приказа лицензирующего органа о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
Дата внесения в реестр лицензий Росздравнадзора сведений о лицензиате
Номер и дата выдачи дубликата лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (в случае выдачи)
Сведения о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
Основание и дата прекращения действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
Основания и даты проведения проверок лицензиата и реквизиты актов, составленных по результатам проверок
Даты и реквизиты выданных постановлений о назначении административных наказаний в виде административного приостановления деятельности лицензиата
Основания, даты вынесения решений лицензирующего органа о приостановлении действия лицензии и реквизиты таких решений
Основания, даты вынесения решений лицензирующего органа о возобновлении действия лицензии и реквизиты таких решений
Основания, даты вынесения решения суда об аннулировании лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и реквизиты таких решений

Начальник Департамента/

Заместитель начальника Департамента  ____________   _____________________

                                       (подпись)           (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон):