Приложение N 3. Заявление о прекращении фармацевтической деятельности

Приложение N 3
к приказу Департамента
Смоленской области
по здравоохранению
от 28 марта 2017 N 334

Форма

                                         В Департамент Смоленской области

                                         по здравоохранению

Заявление
о прекращении фармацевтической деятельности

Прошу прекратить действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

N _______________ от "____" _________________ 20__ г., предоставленной __

_________________________________________________________________________

             (наименование лицензирующего органа, дата выдачи)

N _______________ от "____" _________________ 20__ г., предоставленной __

_________________________________________________________________________

             (наименование лицензирующего органа, дата выдачи)

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя, и (в случае если имеется), отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование* в соответствии с уставом
3	Фирменное наименование* (если имеется) в соответствии с уставом
4	Адрес места нахождения юридического лица/Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей. Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса	Выдан _______________________________ _____________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________________ Бланк: серия ___________ N _____________ Адрес ________________________________
7	Идентификационный номер налогоплательщика
8	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _______________________________ _____________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________________ Бланк: серия _____________ N ___________ Адрес ________________________________
9	Адрес(а) мест осуществления фармацевтической деятельности (с указанием почтового индекса) на которых лицензиат намерен прекратить деятельность в соответствии с лицензией
10	Дата фактического прекращения фармацевтической деятельности
11	Контактный телефон лицензиата, адрес электронной почты (в случае, если имеется)
12	Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа	*На бумажном носителе лично *На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении *В форме электронного документа

-----------------------------

* Нужное указать

     ___________________________________________________________________

        (Фамилия, Имя, Отчество (полностью), должность руководителя

       постоянно действующего исполнительного органа юридического лица,

        индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право

         действовать от имени юридического лица или индивидуального

                            предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________.

                              (документ, подтверждающий полномочия)

Достоверность представленных документов подтверждаю.

     Даю  свое  согласие,  как  субъект персональных данных, на обработку

моих    персональных    данных    посредством    их  получения  из  иного

государственного     органа,    органа    местного    самоуправления    и

подведомственного  им  организации в целях предоставления государственной

услуги  в  соответствии  с требованиями Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных".

"___" ___________ 20___ г.                    ___________________________

                                                     (ФИО, подпись)

            МП