Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 1
к приказу Департамента
Смоленской области
по здравоохранению
от 28 марта 2017 N 334

Форма

                                         В Департамент Смоленской области

                                         по здравоохранению

Регистрационный номер: __________________________ от ____________________

                       (заполняется лицензирующим

                                 органом)

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется).
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего регистрацию, с указанием индекса)	Выдан ________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи __________________________________ Бланк: серия _________________ N _______________ Адрес _________________________________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе (с указанием адреса налоговой инспекции, с указанием индекса)	Выдан ________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________________________ Бланк: серия _________________ N _______________ Адрес _________________________________________
9.	Адреса мест осуществления фармацевтической деятельности. Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые соискатель лицензии намерен исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения	Аптечная организация *Аптека готовых лекарственных форм __________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения, *Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения, *Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения, *Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьютора либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения) *Аптека производственная __________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения, *Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения, *Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения, * Хранение лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении хранения фармацевтических субстанций), *Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения, *Перевозка лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении перевозки фармацевтических субстанций), *Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения *Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов __________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения, *Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения, *Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения, *Хранение лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении хранения фармацевтических субстанций), *Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения, *Перевозка лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении перевозки фармацевтических субстанций), *Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения *Аптечный пункт ____________________________________________________________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения, *Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения, *Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьютора либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения), *Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. *Аптечный киоск __________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения, *Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Структурные подразделения медицинских организаций *Аптека готовых лекарственных форм медицинской организации __________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения, *Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения, *Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения, *Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьютора либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения) *Аптека производственная медицинской организации __________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения, *Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения, *Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения, *Хранение лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении хранения фармацевтических субстанций), *Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения, *Перевозка лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении перевозки фармацевтических субстанций), *Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения *Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов медицинской организации __________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения, *Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения, *Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения, *Хранение лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении хранения фармацевтических субстанций), *Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения, *Перевозка лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении перевозки фармацевтических субстанций), *Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации *Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики __________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения, *Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения, *Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам) *Амбулатория __________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения, *Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения, *Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам) *Фельдшерский пункт __________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения, *Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения, *Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам) *Фельдшерско-акушерский пункт __________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения, *Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения, *Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам) *Участковая больница __________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения, *Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения, *Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам) *Индивидуальный предприниматель __________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения, *Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам), *Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.
10.	Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)	Наименование органа (организации), выдавшего документ, наименование документа: ____________________________________________________________________________________________________ Дата выдачи: ______________________________________ Серия ____________________ N ______________________ Кадастровый (условный) номер: ______________________ __________________________________________________ Тип объекта недвижимости: __________________________ __________________________________________________ N записи государственной регистрации, дата записи государственной регистрации: ________________________ __________________________________________________
11.	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке	Наименование органа (организации), выдавшего документ, наименование документа: ____________________________________________________________________________________________________ Дата выдачи: ______________________________________ N: ________________________________________________ N бланка:
12.	Сведения о лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)	Наименование органа, выдавшего документ: ____________ __________________________________________________ Лицензия N _______________ от "___" ___________ 20____
13.	Сведения о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)
14.	Сведения о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций
15.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины
16.	Контактный телефон, адрес электронной почты (в случае, если имеется)
17.	Форма получения лицензии на осуществление фармацевтической деятельности	*На бумажном носителе лично *На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении *В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

-----------------------------

* Нужное подчеркнуть

в лице __________________________________________________________________

        (Фамилия, Имя, Отчество (полностью), должность руководителя

       постоянно действующего исполнительного органа юридического лица,

        индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право

         действовать от имени юридического лица или индивидуального

                            предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________,

                                (документ, подтверждающий полномочия)

просит   предоставить   лицензию   на   осуществление    фармацевтической

деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

     К    заявлению    о    предоставлении    лицензии  на  осуществление

фармацевтической деятельности прилагается опись документов.

     Даю  свое  согласие,  как  субъект персональных данных, на обработку

моих    персональных    данных    посредством    их  получения  из  иного

государственного     органа,    органа    местного    самоуправления    и

подведомственного  им  организации в целях предоставления государственной

услуги  в  соответствии  с требованиями Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных".

"___" ___________ 20___ г.                    ___________________________

                                                     (ФИО, подпись)

            МП

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что ___________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

представитель соискателя лицензии (лицензиата) __________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование соискателя лицензии (лицензиата)(

представил,  а  лицензирующий  орган  Департамент  Смоленской  области по

здравоохранению

                       (наименование лицензирующего органа)

принял  "____" _____________ 20___ г. за N ________________ нижеследующие

документы для предоставления лицензии на фармацевтическую деятельность.

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление*
2	Копия документа, подтверждающий оплату государственной пошлины за предоставление лицензирующим органом лицензии**
3	Копия лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)*
4	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установлены требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций)*
5	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установлены требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций)**
6	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления фармацевтической деятельности (за исключением медицинских организаций)*
7	Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)**
8	Копии документов, подтверждающих наличие: - у руководителя организации (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций), деятельность которого непосредственно связана с розничной торговлей лекарственными препаратами, их отпуском, хранением, перевозкой и изготовлением для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения - высшего фармацевтического образования и стажа работы по специальности не менее 3 лет либо среднего фармацевтического образовании и стажа работы не менее 5 лет, сертификата специалиста*; - у индивидуального предпринимателя для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения - высшего фармацевтического образования и стажа работы по специальности не менее 3 лет либо среднего фармацевтического образовании и стажа работы не менее 5 лет, сертификата специалиста*; - у соискателя лицензии работников, заключивших с ним трудовые договора, деятельность которого непосредственно связана с розничной торговлей лекарственными препаратами, их отпуском, хранением, перевозкой и изготовлением, имеющих для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций) - высшее или среднее фармацевтическое образование, сертификат специалиста*;
9	Копии документа о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций*
10	Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, подтверждающих наличие необходимого стажа работы по специальности руководителя организации, деятельность которого непосредственно связана с розничной торговлей лекарственными препаратами, их отпуском, хранением, перевозкой и изготовлением* или индивидуального предпринимателя
11	Доверенность

-----------------------------

* Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно

** Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе

Документы сдал                       Документы принял

соискатель лицензии/представитель    должностное лицо лицензирующего

соискателя лицензии:                 органа:

_________________________________    ____________________________________

_________________________________    ____________________________________

_________________________________    ____________________________________

  (Ф.И.О., должность, подпись)           (Ф.И.О., должность, подпись)

                                     Количество листов: _________________

_____________________________        М.П.

 (реквизиты доверенности)

М.П.