Приложение N 20. Приказ о прекращении действия лицензии на фармацевтическую деятельность

Приложение N 20
к приказу Департамента
Смоленской области
по здравоохранению
от 28 марта 2017 N 334

Форма

                  Герб Смоленской области

           ДЕПАРТАМЕНТ СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

                                ПРИКАЗ

Дата: ____________                                           N __________

о прекращении действия лицензии

на фармацевтическую деятельность

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Администрации Смоленской области от 28.08.2002 N 215 "Об утверждении Положения о Департаменте Смоленской области по здравоохранению", на основании заявления лицензиата о прекращении лицензируемого вида деятельности от "____" ____________ 20___ г.; на основании сведений от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, о дате внесения в соответствующий единый государственный реестр записи о прекращении юридическим лицом деятельности или о прекращении физическим лицом деятельности в качестве индивидуального предпринимателя от "____" _____________ 20___ г. (нужное указать), приказываю:

1. Прекратить действие лицензии на фармацевтическую деятельность со дня подписания настоящего приказа лицензиату согласно приложению, на основании заявления лицензиата о прекращении лицензируемого вида деятельности; либо со дня внесения соответствующих записей в единый государственный реестр юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, лицензиату согласно приложению (нужное указать).

2. Отделу организационно-методической работы и лицензирования отдельных видов деятельности, в установленном порядке уведомить лицензиата о решении Департамента Смоленской области по здравоохранению.

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя начальника Департамента Смоленской области по здравоохранению О.С. Степаненко.

Начальник Департамента/

Заместитель начальника Департамента  ____________   _____________________

                                       (подпись)           (Ф.И.О.)

Приложение
к приказу Департамента
Смоленской области
по здравоохранению
от _______________ N _____

СВЕДЕНИЯ
о лицензиате, которому прекращено действие лицензии на фармацевтическую деятельность

Юридическое лицо (организационно-правовая форма, полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица)/Индивидуальный предприниматель (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя).

Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя:

ГРН - (записи о создании юридического лица/записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя) -

ИНН -

Адрес(а) мест(а) осуществления деятельности:

Вид объекта.

Работы (услуги) выполняемые:

Действие лицензия на фармацевтическую деятельность N ____________ от "____" _____________ 20___ г., предоставленной

________________________________________________________________________,

                 (наименование лицензирующего органа

прекращено с "____" _______________ 20____ г.

                           (дата подписания настоящего приказа, либо дата

                      внесения соответствующих записей в ЕГРЮЛ или ЕГРИП,

                                     либо дата вступления в законную силу

                                  решения суда об аннулировании лицензии)