Приложение N 15. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по заявлению лицензиата

Приложение N 15
к приказу Департамента
Смоленской области
по здравоохранению
от 28 марта 2017 N 334

Форма

УВЕДОМЛЕНИЕ
о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по заявлению лицензиата

В соответствии с п. 1 ч. 16 статьи 20 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства РФ от 22.12.2011 N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", приказом Департамента Смоленской области по здравоохранению от "____" ___________ 20___ г. N ______, на основании заявления лицензиата о прекращении фармацевтической деятельности от "___" ____________ 20___ г., входящий N ______ (либо на основании сведений от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, о дате внесения в соответствующий единый государственный реестр записи о прекращении юридическим лицом фармацевтической деятельности или о прекращении физическим лицом фармацевтической деятельности в качестве индивидуального предпринимателя от "____" _____________ 20___ г.), действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N _________ от "____" _______________ 20____ г., предоставленную _________________________________________________________________________ ____

________________________________________________________________________,

                (наименование лицензирующего органа)

"__" ___________ г. прекращено с "___" __________ 20___ г.

Организационно-правовая форма, полное, сокращенное и (в случае, если имеется) фирменное наименование юридического лица)/Фамилия, Имя и (в случае, если имеется) Отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя:

ГРН -

ИНН -

Адрес(а) мест(а) осуществления деятельности:

Вид объекта:

Работы (услуги), выполняемые:

Начальник Департамента/

Заместитель начальника Департамента  ____________   _____________________

                                       (подпись)           (Ф.И.О.)

Исполнитель (ФИО, телефон):