Приложение N 6. Заявление о возврате лицензионного дела соискателю лицензии/лицензиату

Приложение N 6
к приказу Департамента
Смоленской области
по здравоохранению
от 28 марта 2017 N 334

Форма

                                         В Департамент Смоленской области

                                         по здравоохранению

ЗАЯВЛЕНИЕ
о возврате лицензионного дела соискателю лицензии/лицензиату

_________________________________________________________________________

 (полное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

 (место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального

                            предпринимателя)

_________________________________________________________________________

             (идентификационный номер налогоплательщика)

просит  оставить  без рассмотрения и вернуть материалы лицензионного дела

от __________________ N ___________.

     Материалы  лицензионного  дела прошу выдать на руки/отправить почтой

(нужное подчеркнуть).

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О. (полностью) индивидуального предпринимателя или уполномоченного

    представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя)

"___" _____________ 20___ г.                  ___________________________

                                                    (ФИО, подпись)

                                  М.П.