Приложение N 14. Уведомление об отказе в переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 14
к приказу Департамента
Смоленской области
по здравоохранению
от 28 марта 2017 N 334

Форма

УВЕДОМЛЕНИЕ
об отказе в переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

В соответствии с ч. 18 ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", в результате рассмотрения Департаментом Смоленской области по здравоохранению (далее - Департамент) заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (регистрационный N ________________ от "____" ____________ 20___ г.) и прилагаемых к нему документов

Юридическое лицо (организационно-правовая форма, полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица)/Индивидуальный предприниматель (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)

Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя:

ГРН -

ИНН -

Адреса мест осуществления деятельности:

Вид объекта:

Работы (услуги), выполняемые:

уведомляет об отказе в переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по причине наличия оснований, предусмотренных ч. 7 ст. 14 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности):

_________________________________________________________________________

                        (указать причины отказа)

Акт проверки лицензиата, от "____" _________________ 20_____ г, N ___________:

Начальник Департамента/

Заместитель начальника Департамента  ____________   _____________________

                                       (подпись)           (Ф.И.О.)

Исполнитель (ФИО, телефон):