Приложение N 16. Приказ о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность

Приложение N 16
к приказу Департамента
Смоленской области
по здравоохранению
от 28 марта 2017 N 334

Форма

                  Герб Смоленской области

           ДЕПАРТАМЕНТ СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

                                ПРИКАЗ

Дата: ____________                                           N __________

О предоставлении лицензии на

фармацевтическую деятельность

В соответствии со ст. 14 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Администрации Смоленской области от 28.08.2002 N 215 "Об утверждении Положения о Департаменте Смоленской области по здравоохранению", на основании результатов рассмотрения представленных заявления о предоставлении лицензии и прилагаемых к нему документов, приказываю:

1. Предоставить лицензию на фармацевтическую деятельность с даты подписания и регистрации настоящего приказа в реестре лицензий бессрочно соискателю лицензии согласно приложению.

2. Отделу организационно-методической работы и лицензирования отдельных видов деятельности, внести сведения в реестр лицензий и в течение трех рабочих дней после дня подписания и регистрации лицензии вручить лицензию лицензиату (либо направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении).

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя начальника Департамента Смоленской области по здравоохранению - О.С. Степаненко.

Начальник Департамента     ____________   _____________________

                             (подпись)           (Ф.И.О.)

Приложение
к приказу Департамента
Смоленской области
по здравоохранению
от _______________ N _____

СВЕДЕНИЯ
о соискателе лицензии, которому предоставлена лицензия на фармацевтическую деятельность

Юридическое лицо (организационно-правовая форма, полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица)/Индивидуальный предприниматель (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя).

Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя:

ГРН - (записи о создании юридического лица/записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя) -

ИНН -

Адрес(а) мест(а) осуществления деятельности:

Вид объекта:

Работы (услуги), выполняемые:

Лицензия на фармацевтическую деятельность: N ___________, дата регистрации в реестре лицензий: ___________.