Приложение N 24. Акт проверки органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя (в части соответствия соискателя лицензии/лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении фармацевтической деятельности)

Приложение N 24
к приказу Департамента
Смоленской области
по здравоохранению
от 28 марта 2017 N 334

Форма

                  Герб Смоленской области

           ДЕПАРТАМЕНТ СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

_________________________________________________________________________

   (наименование органа государственного контроля (надзора) или органа

                       муниципального контроля)

_________________________                     "___" ____________ 20___ г.

 (место составления акта)                       (дата составления акта)

                                              ___________________________

                                                (время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ
органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя (в части соответствия соискателя лицензии/лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении фармацевтической деятельности)
N ________

По адресу/адресам: ______________________________________________________

                                (место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена внеплановая выездная проверка в отношении:

         (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование юридического лица (организационно-правовая форма, полное

    и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

   фирменное наименование юридического лица), /для индивидуального

    предпринимателя - фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется)

Дата и время проведения проверки:

"___" ___________ 20___ г. с _____ час. ____ мин. до ____ час. _____ мин.

                                           Продолжительность ____________

"___" ___________ 20___ г. с _____ час. ____ мин. до ____ час. _____ мин.

                                           Продолжительность ____________

  (заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,

    обособленных структурных подразделений юридического лица или при

       осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя

                      по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: _______________________________________

                                            (рабочих дней/часов)

Акт составлен ____Департаментом Смоленской области по здравоохранению____

   (наименование органа государственного контроля (надзора) или органа

                    муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

          (заполняется при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата  и   номер  решения   прокурора  (его  заместителя)  о  согласовании

проведения проверки: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (заполняется в случае необходимости согласования проверки

                     с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

    должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку;

    в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных

          организаций указываются фамилии, имена, отчества

   (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования

      экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства

         об аккредитации и наименование органа по аккредитации,

                      выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

       руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

     уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного

      представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного

      представителя саморегулируемой организации (в случае проведения

    проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при

                  проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

1. Выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов):*

1.1. Наличие помещений и оборудования, принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании, необходимых для выполнения работ (услуг), которые составляют фармацевтическую деятельность, соответствующих установленным требованиям (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций); (в нарушение пп. "а" п. 4 Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1081):

_________________________________________________________________________

       (не соответствует (указывается характер выявленных нарушений))

1.2. Наличие у медицинской организации - соискателя лицензии/лицензиата, лицензии на осуществление медицинской деятельности, (в нарушение пп. "б" п. 4 Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1081):

_________________________________________________________________________

       (не соответствует (указывается характер выявленных нарушений))

1.3. Наличие у руководителя организации (за исключением медицинских организаций), деятельность которого непосредственно связана с розничной торговлей лекарственными препаратами, их отпуском, хранением, перевозкой и изготовлением: для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения - высшего фармацевтического образования и стажа работы по специальности не менее 3 лет либо среднего фармацевтического образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет, сертификата специалиста (в нарушение пп. "в" п. 4 Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1081): __________________

_________________________________________________________________________

   (не соответствует (указывается характер выявленных нарушений))

1.4. Наличие у индивидуального предпринимателя:

для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения - высшего фармацевтического образования и стажа работы по специальности не менее 3 лет или среднего фармацевтического образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет, сертификата специалиста (в нарушение пп. "г" п. 4 Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1081): __________________________

_________________________________________________________________________

    (не соответствует (указывается характер выявленных нарушений))

1.5. Наличие у соискателя лицензии/лицензиата работников, заключивших с ним трудовые договоры, деятельность которых непосредственно связана с розничной торговлей лекарственными препаратами, их отпуском, хранением и изготовлением, имеющих:

для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций) - высшее или среднее фармацевтическое образование, сертификат специалиста;

для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций - дополнительное профессиональное образование в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения при наличии права на осуществление медицинской деятельности (в нарушение пп. "г" п. 4 Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1081):

_________________________________________________________________________

     (не соответствует (указывается характер выявленных нарушений))

2. Выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов)*:

3. Выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний)*: _________________________________________________________________________ _________________

* Заполняется в случае выявления нарушений обязательных требований

4. Нарушений не выявлено.

Установлено соответствие/несоответствие соискателя лицензии/лицензиата лицензионным требованиям, установленным п. 4 Постановления Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", по заявленному перечню работ (услуг) по адресу (адресам) места осуществления деятельности: ___________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

________________________     ____________________________________________

 (подпись проверяющего)         (подпись уполномоченного представителя

                                  юридического лица, индивидуального

                                 предпринимателя, его уполномоченного

                                            представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

________________________     ____________________________________________

 (подпись проверяющего)         (подпись уполномоченного представителя

                                  юридического лица, индивидуального

                                 предпринимателя, его уполномоченного

                                            представителя)

Прилагаемые к акту документы: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ______________________________________

                                   ______________________________________

С  актом  проверки   ознакомлен(а),  копию   акта  со  всеми приложениями

получил(а): _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

       руководителя, иного должностного лица или уполномоченного

    представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя,

                 его уполномоченного представителя)

                                                "___" __________ 20___ г.

                                                _________________________

                                                        (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

                                                 (подпись уполномоченного

                                                 должностного лица (лиц),

                                                  проводившего проверку)