Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 2
к приказу Департамента
Смоленской области
по здравоохранению
от 28 марта 2017 N 334

ФОРМА

                                         В Департамент Смоленской области

                                         по здравоохранению

Регистрационный номер: __________________________ от ____________________

                       (заполняется лицензирующим

                                 органом)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

N ___________, выданной _________________________________________________

                        (наименование лицензирующего органа, дата выдачи)

N ___________, выданной _________________________________________________

                        (наименование лицензирующего органа, дата выдачи)

N ___________, выданной _________________________________________________

                        (наименование лицензирующего органа, дата выдачи)

N ___________, выданной _________________________________________________

                        (наименование лицензирующего органа, дата выдачи)

N ___________, выданной _________________________________________________

                        (наименование лицензирующего органа, дата выдачи)

в связи с:

__________ *реорганизацией юридического лица в форме преобразования

__________ *реорганизацией юридических лиц в форме слияния

__________ *изменением наименования юридического лица

__________ *изменением адреса места нахождения юридического лица

__________ *изменением места жительства индивидуального предпринимателя

__________ *изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя

__________ *изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

__________ *изменением адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

__________ *изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности (при намерении осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу (по адресам) не указанному (не указанных) в лицензии).

__________ *изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

__________ *прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

__________ *прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

__________ *истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

-----------------------------

* Нужное подчеркнуть.

Сведения о заявителе		Сведения о лицензиате	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица. Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется).
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса). Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса).
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица. Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ______________________ ____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия _________________ N ___________________________ Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию _________________ ____________________________	Выдан ____________________ __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________ Бланк: серия _______________ N ________________________ Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию ____________________________________________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке на учет в налоговом органе	Выдан ______________________ ____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия _________________ N ___________________________ Адрес _______________________ ____________________________	Выдан ____________________ __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________ Бланк: серия _______________ N ________________________ Адрес ____________________ __________________________
9.	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления фармацевтической деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности	________________________________________________________________________________________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа: _____________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________
10.	Данные документа, подтверждающие факт внесения изменений в единый государственный реестр юридических лиц, связанных с реорганизацией юридического в форме преобразования	Выдан __________________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи: _____________________________________________ Бланк: серия _______________ N ____________________________ Адрес: __________________________________________________
11.	Адреса мест осуществления фармацевтической деятельности, в которых лицензиат намерен осуществлять деятельность (с указанием работ (услуг)
12.	Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по указанному новому адресу помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)	Наименование органа (организации), выдавшего документ, наименование документа: ________________________________________________________________________________________________________________ Дата выдачи: _____________________________________________ Серия ______________ N __________________________________ Кадастровый (условный) номер: _____________________________ ________________________________________________________ Тип объекта недвижимости: ________________________________ ________________________________________________________ N записи государственной регистрации, дата записи государственной регистрации: ______________________________ ________________________________________________________
13.	Сведения о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалиста - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)
14.	Сведения о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных препаратов для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций
15.	Сведения о санитарно-эпидемиологическом заключении о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке	Наименование органа (организации), выдавшего документ, наименование документа: ________________________________________________________________________________________________________________ Дата выдачи: ____________________________________________ N: ______________________________________________________ N бланка: ________________________________________________
16.	Виды работ (услуг, которые лицензиат намерен осуществлять (с указанием адресов мест осуществления деятельности))
17.	Сведения о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификата специалиста - при намерении выполнять (осуществлять) новые работы (услуги), за исключением обособленных подразделений медицинских организаций
18.	Сведения о необходимом оборудовании, соответствующего установленным требованиям предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг) (за исключением медицинских организаций, за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)
19.	Адреса, по которым деятельность прекращена, дата с которой деятельность фактически прекращена
20.	Виды работ (услуг), которые лицензиат прекратил (с указанием адресов мест осуществления деятельности),
21.	В связи с истечением срока действия лицензии (лицензий): перечень видов работ (услуг) с указанием адресов мест осуществления деятельности
22.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные ведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
23.	Номер телефона (в случае, если имеется) адрес электронной почты
24.	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	Адрес электронной почты:
25.	Форма получения лицензии	*На бумажном носителе лично *На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении *В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

-----------------------------

* Нужное подчеркнуть

в лице __________________________________________________________________

        (Фамилия, Имя, Отчество (полностью), должность руководителя

       постоянно действующего исполнительного органа юридического лица,

        индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право

         действовать от имени юридического лица или индивидуального

                            предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________,

                                (документ, подтверждающий полномочия)

просит   переоформить    лицензию   на   осуществление   фармацевтической

деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

     К    заявлению    о    переоформлении    лицензии  на  осуществление

фармацевтической деятельности прилагается опись документов.

     Даю  свое  согласие,  как  субъект персональных данных, на обработку

моих    персональных    данных    посредством    их  получения  из  иного

государственного     органа,    органа    местного    самоуправления    и

подведомственного  им  организации в целях предоставления государственной

услуги  в  соответствии  с требованиями Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных".

"___" ___________ 20___ г.                    ___________________________

                                                     (ФИО, подпись)

            МП

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что ___________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

представитель соискателя лицензии (лицензиата) __________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование соискателя лицензии (лицензиата))

представил,  а  лицензирующий  орган  Департамент  Смоленской  области по

здравоохранению

                       (наименование лицензирующего органа)

принял  "____" _______________ 20____ г. за N ____________  нижеследующие

документы  для  переоформления лицензии на осуществление фармацевтической

деятельности

      (*нужное подчеркнуть)

I. В связи с:

- реорганизацией юридического лица в форме преобразования

- реорганизацией юридического лица в форме слияния

- изменением наименования юридического лица

- изменением адреса места нахождения юридического лица

- изменением места жительства индивидуального предпринимателя

- изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя

- изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

- изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

- изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

- прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

- истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о переоформлении лицензии*
2	Оригинал действующей лицензии (лицензий) со всеми приложениями*
3	Документ, подтверждающий оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии**
4	Доверенность

II. В связи с:

- изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности (при намерении осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу (по адресам), не указанному (не указанным) в лицензии)

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о переоформлении лицензии*
2	Оригинал действующей лицензии (лицензий) со всеми приложениями*
3	Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии**
4	Копия лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)*
5	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по указанному новому адресу помещений, соответствующих установлены требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций**
6	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по указанному новому адресу помещений, соответствующих установлены требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)*
7	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по указанному новому адресу оборудования*
8	Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)**
9	Копии документов, подтверждающих наличие: - у руководителя организации (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций), деятельность которого непосредственно связана с розничной торговлей лекарственными препаратами, их отпуском, хранением, перевозкой и изготовлением для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения - высшего фармацевтического образования и стажа работы по специальности не менее 3 лет либо среднего фармацевтического образовании и стажа работы не менее 5 лет, сертификата специалиста*; - у индивидуального предпринимателя для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения - высшего фармацевтического образования и стажа работы по специальности не менее 3 лет либо среднего фармацевтического образовании и стажа работы не менее 5 лет, сертификата специалиста*; - у соискателя лицензии работников, заключивших с ним трудовые договора, деятельность которого непосредственно связана с розничной торговлей лекарственными препаратами, их отпуском, хранением, перевозкой и изготовлением, имеющих для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций) - высшее или среднее фармацевтическое образование, сертификат специалиста*;
10	Копии документа о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций*
11	Доверенность

III. В связи с:

- изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о переоформлении лицензии*
2	Оригинал действующей лицензии (лицензий) со всеми приложениями*
3	Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за предоставление лицензирующим органом лицензии**
4	Копия лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)*
5	Копии документов, подтверждающих наличие оборудования, соответствующего установленным требованиям предназначенного для выполнения (осуществления) новых работ (услуг) (за исключением медицинских организаций, за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)*
6	Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке (за исключением медицинских организаций, за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)**
7	Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификата специалиста - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)*
8	Доверенность

-----------------------------

* Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно

** Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе

Документы сдал                       Документы принял

лицензиат/уполномоченный             должностное лицо лицензирующего

представитель лицензиата:            органа:

_________________________________    ____________________________________

_________________________________    ____________________________________

    (Фамилия, Имя, Отчество              (Ф.И.О., должность, подпись)

 (полностью), должность, подпись)

_________________________________    Количество листов: _________________

  (реквизиты доверенности) МП                                   МП