Приложение N 23. Акт проверки органом государственного контроля (надзора) в отношении юридического лица, индивидуального предпринимателя (в отношении соискателя лицензии, представившего заявление о предоставлении лицензии/лицензиата, представившего заявление о переоформлении лицензии

Приложение N 23
к приказу Департамента
Смоленской области
по здравоохранению
от 28 марта 2017 N 334

Форма

                  Герб Смоленской области

           ДЕПАРТАМЕНТ СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

_________________________________________________________________________

   (наименование органа государственного контроля (надзора) или органа

                       муниципального контроля)

_________________________                     "___" ____________ 20___ г.

 (место составления акта)                       (дата составления акта)

                                              ___________________________

                                                (время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ
органом государственного контроля (надзора) в отношении юридического лица, индивидуального предпринимателя (в отношении соискателя лицензии, представившего заявление о предоставлении лицензии/лицензиата, представившего заявление о переоформлении лицензии, к лицензионному делу N _________)

По адресу/адресам: ______________________________________________________

                                (место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,

  отчества (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя

   руководителя органа государственного контроля (надзора), издавшего

            распоряжение или приказ о проведении проверки)

была проведена внеплановая документарная проверка в отношении:

     (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование юридического лица (организационно-правовая форма, полное

     и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

     фирменное наименование юридического лица), /для индивидуального

     предпринимателя - фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется)

Дата и время проведения проверки:

"___" ___________ 20___ г. с _____ час. ____ мин. до ____ час. _____ мин.

                                          Продолжительность ____________

"___" ___________ 20___ г. с _____ час. ____ мин. до ____ час. _____ мин.

                                          Продолжительность ____________

  (заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,

    обособленных структурных подразделений юридического лица или при

       осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя

                      по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: _______________________________________

                                           (рабочих дней/часов)

Акт составлен ___ Департаментом Смоленской области по здравоохранению ___

               (наименование органа государственного контроля (надзора)

                        или органа муниципального контроля)

С  копией  распоряжения/приказа  о  проведении  проверки   ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата  и  номер  решения  прокурора  (его заместителя) о согласовании

проведения проверки:

_________________________________________________________________________

       (заполняется в случае необходимости согласования проверки

                     с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

 должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае

   привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций

    указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии),

    должности экспертов и/или наименования экспертных организаций

   с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование

          органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

       руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

     уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного

     представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного

 представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки

    члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении

                     мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

Выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов)*:

- выявлено несоответствие заявления о предоставлении лицензии (переоформлении) на осуществление фармацевтической деятельности части 1 статьи 13/статье 18 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": ______________________________

____________________________________________________________________ __________________

- выявлено несоответствие прилагаемых к заявлению документов части 3 статьи 13/частей 3, 7 и (или) 9 статьи 18 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": _________________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ __________________

- выявлено несоответствие сведениям из единого государственного реестра юридических лиц (из единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей) и (или) других федеральных информационных ресурсах:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __________________

    (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

Выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов)*:

Выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний)*: __________________________

Нарушений не выявлено ________________________________________________________________

* Заполняется в случае выявления нарушений обязательных требований

Решение:

- **принять к рассмотрению заявление о предоставлении/переоформлении лицензии и прилагаемые к нему документы.

- **вернуть заявление о предоставлении/переоформлении лицензии и прилагаемые к нему документы.

** Нужное подчеркнуть.

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

________________________     ____________________________________________

 (подпись проверяющего)         (подпись уполномоченного представителя

                                  юридического лица, индивидуального

                                 предпринимателя, его уполномоченного

                                            представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

________________________     ____________________________________________

 (подпись проверяющего)         (подпись уполномоченного представителя

                                  юридического лица, индивидуального

                                 предпринимателя, его уполномоченного

                                            представителя)

Прилагаемые к акту документы: ___________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

_____________________________________             _______________________

       (ФИО, должность)                                   (подпись)

_____________________________________             _______________________

       (ФИО, должность)                                   (подпись)

_____________________________________             _______________________

       (ФИО, должность)                                   (подпись)