Приложение. Сведения о лицензиате, которому прекращено действие лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение
к приказу Департамента
Смоленской области
по здравоохранению
от _______________ N _______

СВЕДЕНИЯ
о лицензиате, которому прекращено действие лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

     Юридическое    лицо  (организационно-правовая  форма,  полное  и  (в

случае,  если  имеется)  сокращенное  наименование, в том числе фирменное

наименование юридического лица)

     Адрес места нахождения юридического лица:

     ОГРН -

     ИНН -

     Адрес(а) мест(а) осуществления деятельности:

     Вид объекта:

     Работы и услуги, выполняемые:

     Действие  лицензии на деятельность по обороту наркотических средств,

психотропных  веществ  и  их прекурсоров, культивированию наркосодержащих

растений N _______, предоставленной _____________________________________,

                                    (наименование лицензирующего органа)

"___" _____________________ г.

прекращено с ____________________________________________________________

             (дата подписания настоящего приказа, либо дата внесения

              соответствующих записей ЕГРЮЛ)