Приложение N 4. Заявление о предоставлении дубликата (копии) лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений из реестра лицензий

Приложение N 4
к приказу Департамента
Смоленской области
по здравоохранению
от 28 марта 2017 г. N 333

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата (копии) лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений из реестра лицензий

_________________________________________________________________________

 (полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя

_________________________________________________________________________

   (адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства

                 индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

                                 (ГРН, ИНН)

просит  предоставить  дубликат   (копию)  лицензии  (нужное  подчеркнуть)

на    осуществление    деятельности  по  обороту  наркотических  средств,

психотропных  веществ  и  их прекурсоров, культивированию наркосодержащих

растений, выданной Департаментом Смоленской области по здравоохранению.

     Номер  и  дата регистрации лицензии на осуществление деятельности по

обороту  наркотических  средств,  психотропных  веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений из реестра лицензий:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за

                   предоставление дубликата лицензии)

     Необходимо  предоставить  дубликат лицензии (копию) лицензии в форме

электронного документа, адрес электронной почты _________________________

     Даю  свое  согласие,  как  субъект персональных данных, на обработку

моих    персональных    данных    посредством    их  получения  из  иного

государственного     органа,    органа    местного    самоуправления    и

подведомственного  им  организации в целях предоставления государственной

услуги  в  соответствии  с требованиями Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Приложение: испорченный бланк лицензии (в случаи порчи)

_________________________________________________________________________

  Фамилия, Имя, Отчество.(полностью), должность руководителя постоянно

  действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица,

         имеющего право действовать от имени юридического лица)

"____" _________ 20__ г.                 ________________ Ф.И.О., подпись