Приложение N 7. Выписка из единого реестра лицензий о конкретной лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 7
к приказу Департамента
Смоленской области
по здравоохранению
от 28 марта 2017 г. N 333

Форма

ВЫПИСКА
из единого реестра лицензий о конкретной лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Наименование лицензирующего органа
Юридическое лицо	Полное, сокращенное, фирменное наименования и организационно-правовая форма юридического лица
Место нахождения юридического лица
ГРН записи о создании юридического лица
ИНН
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
Лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ (услуг)
Номер и дата регистрации лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
Номер и дата приказа лицензирующего органа о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
Дата внесения в реестр лицензий Росздравнадзора сведений о лицензиате
Номер и дата выдачи дубликата лицензии на осуществление по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (в случае выдачи)
Сведения о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
Основание и дата прекращения действия лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
Основания и даты проведения проверок лицензиата и реквизиты актов, составленных по результатам проверок
Даты и реквизиты выданных постановлений о назначении административных наказаний в виде административного приостановления деятельности лицензиата
Основания, даты вынесения решений лицензирующего органа о приостановлении действия лицензии и реквизиты таких решений
Основания, даты вынесения решений лицензирующего органа о возобновлении действия лицензии и реквизиты таких решений
Основания, даты вынесения решения суда об аннулировании лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений и реквизиты таких решений

Начальник Департамента/

Заместитель начальника Департамента    _____________  ___________________

                                         (подпись)            (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон):