Приложение N 3. Заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 3
к приказу Департамента
Смоленской области
по здравоохранению
от 28 марта 2017 г. N 333

Форма

                                               В Департамент Смоленской

                                               области по здравоохранению

Заявление
о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

     Прошу  прекратить действие лицензии на осуществление деятельности по

обороту  наркотических  средств,  психотропных  веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений

N ___________, выданной _________________________________________________

                        (наименование лицензирующего органа, дата выдачи)

N ___________, выданной _________________________________________________

                        (наименование лицензирующего органа, дата выдачи)

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя, и (в случае если имеется), отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование* в соответствии с уставом
3	Фирменное наименование* (если имеется) в соответствии с уставом
4	Адрес места нахождения юридического лица/ Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/ Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей. Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса	Выдан _____________________ ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________ Бланк: серия _______ N ____ Адрес _____________________
7	Идентификационный номер налогоплательщика
8	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _____________________ ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________ Бланк: серия _______ N ____ Адрес _____________________
9	Адрес(а) мест осуществления фармацевтической деятельности (с указанием почтового индекса) на которых лицензиат намерен прекратить деятельность в соответствии с лицензией
10	Дата фактического прекращения фармацевтической деятельности
11	Контактный телефон лицензиата, адрес электронной почты (в случае, если имеется)
12	Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа	*На бумажном носителе лично *На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении *В форме электронного документа

------------------------------

* Нужное указать

_________________________________________________________________________

 (Фамилия, Имя, Отчество, (полностью), должность руководителя постоянно

 действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального

   предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени

         юридического лица или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________,

                               (документ, подтверждающий полномочия)

     Достоверность представленных документов подтверждаю.

     Даю  свое  согласие,  как  субъект персональных данных, на обработку

моих    персональных    данных    посредством    их  получения  из  иного

государственного     органа,    органа    местного    самоуправления    и

подведомственного  им  организации в целях предоставления государственной

услуги  в  соответствии  с требованиями Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных".

"___" __________ 20___ г.           _____________________________________

                                              (Ф.И.О, подпись)

         МП