Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 1
к приказу Департамента
Смоленской области
по здравоохранению
от 28 марта 2017 г. N 333

Форма

Регистрационный номер: _______________     от ___________________________

                                              (заполняется Департаментом)

                                               В Департамент Смоленской

                                               области по здравоохранению

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц (с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего регистрацию, с указанием индекса)	Выдан ____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия __________ N ________ Адрес ____________________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе (с указанием адреса налоговой инспекции, с указанием индекса)	выдан ____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия __________ N ________ Адрес ____________________________
9.	Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять заявитель Перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, которые соискатель лицензии намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 27, 28, 39, 43, 44, 55 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085, - с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня)	__________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) __________________________________ (указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085)
10.	Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Наименование органа (организации), выдавшего документ, наименование документа: Дата выдачи: _____________________ Серия _______________ N __________ Кадастровый (условный) номер: ____ __________________________________ Тип объекта недвижимости: ________ __________________________________ N записи государственной регистрации, дата записи государственной регистрации: _____ __________________________________
11.	Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ, внесенных в список I - III перечня, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны	реквизиты заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ: __________________________________ (указать N и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков, выдавшего заключение)
12.	Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в списки I - III перечня, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации	реквизиты заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ: __________________________________ (указать N и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков, выдавшего заключение)
13.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
14.	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты
15.	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	адрес электронной почты:
16.	Форма получения лицензии	*на бумажном носителе лично *на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении *в форме электронного документа

------------------------------

* Нужное подчеркнуть.

в лице _________________________________________________________________,

   (Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего исполнительного

   органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от

                     имени этого юридического лица)

действующего на основании ______________________________________________,

                              (документ, подтверждающий полномочия)

просит   предоставить   лицензию   на   осуществление   деятельности   по

обороту  наркотических  средств,  психотропных  веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений.

     Достоверность представленных документов подтверждаю.

     К  заявлению о предоставлении лицензии на осуществление деятельности

по  обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений прилагается опись документов.

     Даю  свое  согласие,  как  субъект персональных данных, на обработку

моих    персональных    данных    посредством    их  получения  из  иного

государственного     органа,    органа    местного    самоуправления    и

подведомственного  им  организации в целях предоставления государственной

услуги  в  соответствии  с требованиями Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных".

Руководитель юридического лица __________________________________________

                                            (Ф.И.О., подпись)

             МП                                 "___" ___________ 20__ г.

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что ___________________________________________

                                             (Ф.И.О.)

представитель соискателя лицензии _______________________________________

                                    (наименование соискателя лицензии)

представил, а лицензирующий орган _____ Департамент Смоленской области по

здравоохранению _________________________________________________________

                    (наименование лицензирующего органа)

принял "___" _________ 20__ г. за N _____________________________________

нижеследующие    документы    для     предоставления     лицензии      на

осуществление    деятельности    по    обороту    наркотических  средств,

психотропных  веществ  и  их прекурсоров, культивированию наркосодержащих

растений

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление*
2	Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за предоставлении лицензирующим органом лицензии**
3	Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним*
5	Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним**
6	Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования*
7	Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений*
8	Копии справок, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенных в список I-III перечня, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом*
9	Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенных в список I-III перечня, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации**
10	Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ, внесенных в список I-III перечня, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны**
11	Копия документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников*
12	Доверенность

------------------------------

* Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно

** Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе

Документы сдал                      Документы принял

лицензиат/представитель             должностное лицо лицензирующего

лицензиата:                         органа:

______________________________      _____________________________________

______________________________      _____________________________________

______________________________      _____________________________________

   (Фамилия, Имя, Отчество                (Ф.И.О., должность, подпись)

(полностью), должность, подпись)

________________________________    Количество листов: __________________

   (реквизиты доверенности)

М.П.