Приложение N 15. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по заявлению лицензиата

Приложение N 15
к приказу Департамента
Смоленской области
по здравоохранению
от 28 марта 2017 г. N 333

Форма

УВЕДОМЛЕНИЕ
о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по заявлению лицензиата

В соответствии с п. 1 ч. 16 статьи 20 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства РФ от 22.12.2011 N 1085 "О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений", приказом Департамента Смоленской области по здравоохранению от "__" _________ 20___ г. N _____, на основании заявления лицензиата о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений от "__" __________ 20___ г., входящий N _____________ (либо на основании сведений от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию юридических лиц, о дате внесения в соответствующий единый государственный реестр записи о прекращении юридическим лицом деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений от "____" _________ 20___ г.), действие лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений N _________________ от "____" _____________ 20___ г., предоставленную

_________________________________________________________________________

                (наименование лицензирующего органа)

"____" ____________ г. прекращено с "____" __________________ 20____ г.

Организационно-правовая форма, полное, сокращенное и (в случае, если имеется) фирменное наименование юридического лица)/

Адрес места нахождения юридического лица:

ГРН - ИНН -

Адрес(а) мест(а) осуществления деятельности:

Вид объекта:

Работы (услуги), выполняемые:

Начальник Департамента/

Заместитель начальника Департамента    _____________  ___________________

                                         (подпись)            (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон):