Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 2
к приказу Департамента
Смоленской области
по здравоохранению
от 28 марта 2017 г. N 333

Форма

Регистрационный номер: _______________     от ___________________________

                                              (заполняется Департаментом)

                                               В Департамент Смоленской

                                               области по здравоохранению

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

N ___________, выданной ________________________________________________,

                        (наименование лицензирующего органа, дата выдачи)

N ___________, выданной ________________________________________________,

                        (наименование лицензирующего органа, дата выдачи)

в связи с (нужное подчеркнуть):

     - реорганизацией юридического лица в форме преобразования

     - реорганизацией юридического лица в форме слияния

     - изменением наименования юридического лица

     - изменением адреса места нахождения юридического лица

     - изменением   адреса   места   осуществления  лицензируемого   вида

деятельности при фактически неизменном месте  осуществления  деятельности

     - изменением   адресов  мест   осуществления   лицензируемого   вида

деятельности    (при   намерении  осуществлять  деятельность  по  обороту

наркотических    средств,    психотропных    веществ  и  их  прекурсоров,

культивированию  наркосодержащих  растений  по  адресу  (по  адресам), не

указанному (не указанных) в лицензии)

     - изменением   перечня   выполняемых   работ,   оказываемых   услуг,

составляющих   лицензируемый  вид  деятельности,  ранее  не  указанных  в

лицензии

     - прекращением  деятельности по одному адресу или нескольким адресам

мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

     - прекращением  перечня   выполняемых   работ,   оказываемых  услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности

     - истечением    срока    действия   лицензии   (лицензий)   на  виды

деятельности,    наименования    которых   изменены,  не  содержащей  (не

содержащих)  перечня  выполняемых  работ, оказываемых услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате/ лицензиатах	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц	выдан __________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______ Бланк: серия _____ N ________________ Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию ______ __________________ __________________	выдан ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____ Бланк: серия ___ N ______________ Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию ____ ________________ ________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ____________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______ Бланк: серия _____ N ________________ Адрес ____________ __________________ __________________	Выдан ___________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____ Бланк: серия ____ N _______________ Адрес ___________ _________________ _________________
9.	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений при фактически неизменном месте осуществления деятельности	____________________________________ ____________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа: ______________ ____________________________________
10.	Данные документа, подтверждающие факт внесения изменений в единый государственный реестр юридических лиц, связанных с реорганизацией юридического в форме преобразования	Выдан ____________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи: _______________________ Бланк: серия __________ N __________ Адрес: _____________________________
11.	Адреса мест осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, на которых лицензиат намерен осуществлять деятельность (с указанием работ и услуг) (при изменении адреса места осуществления деятельности)	____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ____________________________________ (указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085)
12.	Сведения о документах, подтверждающих наличие у заявителя на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Наименование органа (организации), выдавшего документ, наименование документа: _________________________ Дата выдачи: _______________________ Серия ______________________________ N __________________________________ Кадастровый (условный) номер: ______ Тип объекта недвижимости: __________ N записи государственной регистрации, дата записи государственной регистрации: _______________________ ____________________________________
13.	Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны	реквизиты заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ: ____________________________________ ____________________________________ (указать N и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков, выдавшего заключение)
14.	Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в списки I - III перечня, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации	реквизиты заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ: ____________________________________ ____________________________________ (указать N и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков, выдавшего заключение)
15.	Адрес(а), по которым деятельность прекращена, дата с которой деятельность фактически прекращена (в случае прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления)
16.	Виды работ и услуг, которые лицензиат прекращает исполнять (с указанием адресов мест осуществления деятельности), дата фактического прекращения лицензиатом выполнения, указанных в лицензии работ (услуг)
17.	Сведения о работах, об услугах, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать (в случае внесения изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг) (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 27, 28, 39, 43, 44, 55 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085, - с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня)	____________________________________ (указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085)
18.	В связи с истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности: перечень видов работ (услуг) с указанием адресов мест осуществления деятельности	____________________________________ (указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085) ____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
19	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
20.	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты
21.	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	адрес электронной почты:
22.	Форма получения переоформленной лицензии	*на бумажном носителе лично *на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении *в форме электронного документа

------------------------------

* Нужное подчеркнуть.

в лице _________________________________________________________________,

   (Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего исполнительного

   органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от

                     имени этого юридического лица)

действующего на основании ______________________________________________,

                              (документ, подтверждающий полномочия)

просит   переоформить   лицензию   на   осуществление   деятельности   по

обороту  наркотических  средств,  психотропных  веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений.

     Достоверность представленных документов подтверждаю.

     К  заявлению о переоформлении лицензии на осуществление деятельности

по обороту наркотических средств, психотропных веществ и  их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений прилагается опись документов.

     Даю  свое  согласие,  как  субъект персональных данных, на обработку

моих    персональных    данных    посредством    их  получения  из  иного

государственного     органа,    органа    местного    самоуправления    и

подведомственного  им  организации в целях предоставления государственной

услуги  в  соответствии  с требованиями Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных".

"___" __________ 20___ г.           _____________________________________

                                              (Ф.И.О, подпись)

         МП

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

_________________________________________________________________________

                       (наименование лицензиата)

представил, а лицензирующий орган _____ Департамент Смоленской области по

здравоохранению _________________________________________________________

                      (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие    документы    для     переоформления      лицензии     на

осуществление    деятельности    по    обороту    наркотических  средств,

психотропных  веществ  и  их прекурсоров, культивированию наркосодержащих

растений

(нужное подчеркнуть)

     I. В связи с:

     - реорганизацией юридического лица в форме преобразования

     - реорганизацией юридического лица в форме слияния

     - изменением наименования юридического лица

     - изменением адреса места нахождения юридического лица

     - изменением    адреса   места   осуществления   юридическим   лицом

лицензируемого    вида   деятельности  при  фактически  неизменном  месте

осуществления деятельности

     - прекращением  деятельности по одному адресу или нескольким адресам

мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

     - истечением    срока   действия   лицензии   (лицензий),   на  виды

деятельности,    наименования    которых   изменены,  не  содержащей  (не

содержащих)  перечня  выполняемых  работ, оказываемых услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о переоформлении лицензии*
2	Оригинал действующей лицензии*
3	Документ, подтверждающий оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии**
4	Доверенность

     II. В связи с:

     - изменением   адресов   мест   осуществления   лицензируемого  вида

деятельности

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о переоформлении лицензии*
2	Оригинал действующей лицензии*
3	Документ, подтверждающий оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии**
4	Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования*
5	Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним**
6	Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним*
7	Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны**
8	Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня**
9	Доверенность

     III. В связи с:

     - изменением   перечня   выполняемых   работ,   оказываемых   услуг,

составляющих   лицензируемый  вид  деятельности,  ранее  не  указанных  в

лицензии

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о переоформлении лицензии*
2	Оригинал действующей лицензии*
3	Документ, подтверждающий оплату государственной пошлины за переоформлении лицензирующим органом лицензии**
4	Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования*
5	Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним**
6	Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, земельных участков, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним*
7	Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны**
8	Доверенность

------------------------------

* Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно

** Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе

Документы сдал                      Документы принял

лицензиат/представитель             должностное лицо лицензирующего

лицензиата:                         органа:

______________________________      _____________________________________

______________________________      _____________________________________

______________________________      _____________________________________

   (Фамилия, Имя, Отчество                (Ф.И.О., должность, подпись)

(полностью), должность, подпись)

________________________________    М.П. Количество листов: _____________

   (реквизиты доверенности)

М.П.