Приложение N 23. Акт проверки органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля юридического лица (в отношении соискателя лицензии, представившего заявление о предоставлении лицензии/лицензиата, представившего заявление о переоформлении лицензии к лицензионному делу

Приложение N 23
к приказу Департамента
Смоленской области
по здравоохранению
от 28 марта 2017 г. N 333

Форма

           ДЕПАРТАМЕНТ СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

АКТ ПРОВЕРКИ
органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля юридического лица (в отношении соискателя лицензии, представившего заявление о предоставлении лицензии/лицензиата, представившего заявление о переоформлении лицензии к лицензионному делу N ____________)

___________________________

(место составления акта)                         ________________________

                                                 (дата составления акта)

                                                 ________________________

                                                 (время составления акта)

По адресу (адресам) _____________________________________________________

                                (место проведение проверки)

На основании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,

  отчества (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя

   руководителя органа государственного контроля (надзора), издавшего

            распоряжение или приказ о проведении проверки)

была проведена внеплановая документарная проверка в отношении:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование юридического лица (организационно-правовая форма,

 полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

     фирменное наименование юридического лица), адрес местонахождения

                          юридического лица)

Дата и время проведения проверки:

"___" __________ 20___ г. с час. ____ мин. _____ до час. _____ мин. _____

Продолжительность _______

"___" __________ 20___ г. с час. ____ мин. _____ до час. _____ мин. _____

Продолжительность _______

   (заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,

      обособленных структурных подразделений юридического лица или

      при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя

                       по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: _______________________________________

                                          (рабочих дней/часов)

Акт составлен ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование органа государственного контроля (надзора) или органа

                     муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

           (заполняется при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________

               (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата  и   номер  решения  прокурора  (его  заместителя)  о   согласовании

проведения проверки:

_________________________________________________________________________

  (заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами

                           прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

   должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в

случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций

указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности

     экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием

    реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по

                 аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

      руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

    уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного

 представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки

   члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении

                      мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

Выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов):*

- выявлено несоответствие заявления о предоставлении лицензии (переоформлении) на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений части 1 статьи 13/статье 18 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _____________________________________

- выявлено несоответствие прилагаемых к заявлению документов части 3 статьи 13/частей 3, 7 и (или) 9 статьи 18 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ______________________________________

- выявлено несоответствие сведениям из единого государственного реестра юридических лиц и других федеральных информационных ресурсах: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ______________________________________

Выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов):* _________________________________________________________________________ ___________________

Выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):* __________________________

Нарушений не выявлено ________________________________________________________________

Решение:

- **принять к рассмотрению заявление о предоставлении/переоформлении лицензии и прилагаемые к нему документы.

- **вернуть заявление о предоставлении/переоформлении лицензии и прилагаемые к нему документы.

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

_______________________   _______________________________________________

 (подпись проверяющего)       (подпись уполномоченного представителя

                                       юридического лица)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

_______________________   _______________________________________________

 (подпись проверяющего)       (подпись уполномоченного представителя

                                       юридического лица)

Прилагаемые к акту документы: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

______________________________________            _______________________

       (ФИО, должность)                                   (подпись)

______________________________________            _______________________

       (ФИО, должность)                                   (подпись)

______________________________________            _______________________

       (ФИО, должность)                                   (подпись)

-----------------------------

* Заполняется в случае при выявлении нарушений обязательных требований

** Нужное подчеркнуть.