Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременного областного государственного пособия молодым специалистам, являющимся гражданами Российской Федерации, работающим в сельскохозяйственных организациях, крестьянских (фермерских) хозяйствах, расположенных на территории Смоленской области, у индивидуальных предпринимателей, зарегистрированных и осуществляющих свою деятельность на территории Смоленской области

Приложение N 1
к Приказу Департамента
от 28.04.2017 N 0087

                                          Начальнику Департамента

                                          Смоленской области по сельскому

                                          хозяйству и продовольствию

                                          Т.И. Рыбченко

                                          _______________________________

                                                  (фамилия, имя, отчество

                                                               заявителя)

                                          _______________________________

                                          проживающего по адресу: _______

                                          _______________________________

                                          (домашний адрес)

заявление

     Прошу  Вас  выплатить  мне  единовременное областное государственное

пособие  за  счет  средств областного бюджета в связи с тем, что я принят

на    работу  в  качестве  молодого  специалиста  в  сельскохозяйственную

организацию _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (полное наименование организации, район области)

на основании приказа ____________________________________________________

                         (приказ о принятии на работу, N, дата).

     Обязуюсь  незамедлительно  информировать  Департамент  об  изменении

(прекращении) трудовых отношений с сельскохозяйственной организацией.

     Указанное  единовременное пособие прошу перечислить на лицевой счет,

открытый мною в кредитной организации ___________________________________

_________________________________________________________________________

         (номер лицевого счета, наименование и платежные реквизиты).

     Даю  свое  согласие на обработку Департаментом Смоленской области по

сельскому    хозяйству    и    продовольствию,  расположенным  по  адресу

г. Смоленск,  пл. Ленина,  д. 1,  моих персональных данных и подтверждаю,

что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

     Согласие  дается  мной  для целей обеспечения соблюдения Конституции

Российской  Федерации,  Федерального  закона  "О  персональных данных" от

27.07.2006  года  N 152-ФЗ,  других  законов  и иных нормативных правовых

актов    и   распространяется  на  следующую  информацию:  фамилия,  имя,

отчество,    год,  месяц,  дата  и  место  рождения,  адрес,  социальное,

образование,    профессия,    иные    сведения    о  фактах,  событиях  и

обстоятельствах, позволяющих идентифицировать мою личность.

     Настоящее  согласие  предоставляется на осуществление любых действий

в  отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для

достижения    указанных  выше  целей,  включая  (без  ограничения)  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передачу), обезличивание,

блокирование,  уничтожение,  а  также осуществление любых иных действий с

моими персональными данными с учетом федерального законодательства.

     В    случае    неправомерного   использования  предоставленных  мною

персональных данных согласие отзывается моим письменным заявлением.

Данное согласие действует с "___" _____________ г. по __________________.

Контактный телефон _____________________________

"___" _____________ 201__ г.                     ________________________

                                                   (подпись заявителя)