Приложение

Приложение N 9
к Порядку организации работы
по улучшению жилищных условий
молодых семей (в редакции
постановления Администрации
Смоленской области
от 30.06.2017 N 435)

Форма

                                       Начальнику Департамента Смоленской

                                       области по социальному развитию

                                       __________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                       от _______________________________

                                           (фамилия, имя, отчество члена

                                                  молодой семьи)

                                       адрес: ___________________________

                                       телефон: _________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   предоставить  дополнительную  социальную  выплату  в  рамках

областной    государственной  программы  "Социальная  поддержка  граждан,

проживающих  на  территории  Смоленской  области"  на  2014 - 2020 годы в

связи с рождением (усыновлением)

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

________________________________________________________________________,

не  учтенного  при  расчете   социальной   выплаты,  предоставленной   по

свидетельству о праве на получение социальной выплаты ___________________

                                                      (серия, номер, дата

                                                  выдачи, орган, выдавший

                                                         свидетельство)

в безналичной форме путем перечисления по следующим реквизитам:

получатель: _____________________________________________________________

р/с: /---------------------------------------\

     \---------------------------------------/

Банк ____________________________________________________________________

БИК Банка /-----------------\

          \-----------------/

кор./счет Банка /-------------------------------------\

                \-------------------------------------/

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _____________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) _____________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) _____________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7) _____________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

8) _____________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

_________________   ____________________________   ______________________

    (подпись)           (расшифровка подписи)               (дата)

Заявление принято

___________________________  _________  __________  _____________________

(должность лица, принявшего  (подпись)    (дата)    (расшифровка подписи)

       заявление)