Приложение N 3. Протокол об административном правонарушении

Приложение N 3
к положению Администрации
муниципального образования
"Гагаринский район"
Смоленской области
от 05.02.2019 N 143

Протокол N_____
об административном правонарушении

"____" _________20___г.                             _____________________

   (дата составления)                                (место составления)

Я, ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (должность, фамилия, имя, отчество должностного лица)

_________________________________________________________________________

составил настоящий протокол о том, что гражданин (гражданка)

Фамилия, имя, отчество:__________________________________________________

Число, месяц, год и место рождения:______________________________________

Место регистрации (жительства) и телефон:________________________________

_________________________________________________________________________

Место работы и должность:________________________________________________

_________________________________________________________________________

Размер зарплаты (пенсии или др.)_________________________________________

Семейное положение:____________ на иждивении_____________________________

Подвергался административным наказаниям, имеет ли судимость _____________

_________________________________________________________________________

   (указывается, каким органом, когда наложено взыскание, наказание,

          статья кодекса или нормативного акта, вид и размер)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность________________________________________

                                    (серия, номер, где и когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Существо    административного   правонарушения:  "___" __________ 20__ г.

в "__" час. "__" мин. гражданин(ка)______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

то  есть  совершил(а)  административное  правонарушение,  предусмотренное

ст.______________________________________________________________________

        (пункт, часть, статья КоАП РФ, Закона Смоленской области

      N 28-з от 25.06.2003 г. "Об административных правонарушениях на

_________________________________________________________________________

                    территории Смоленской области")

Свидетели, понятые, потерпевшие (нужное подчеркнуть), которым  разъяснены

их права и обязанности, предусмотренные ст. 25.6, 25.7 КоАП РФ __________

___________________________________________________ _____________________

    (фамилия, имя, отчество, место жительства)           (подпись)

__________________________________________________ ______________________

    (фамилия, имя, отчество, место жительства)           (подпись)

________________________________________________ ________________________

.   (фамилия, имя, отчество, место жительства)         (подпись)

Гр. ____________________________________  разъяснены права и обязанности,

предусмотренные ст. 51 Конституции РФ: "Никто не обязан свидетельствовать

против себя самого, своего супруга и близких родственников, круг  которых

определяется  федеральным    законом,  также  федеральным  законом  могут

устанавливаться   иные   случаи   освобождения  от   обязанности   давать

свидетельские      показания" и ст. 24.2-24.4, 25.1, 25.4, 30.1   Кодекса

Российской Федерации "Об   административных  правонарушениях" он(а) имеет

право знакомиться с материалами дела, давать   объяснения,   представлять

доказательства, заявлять   ходатайства   и  отводы,   присутствовать  при

рассмотрении дела и пользоваться юридической помощью защитника, выступать

на родном языке и   пользоваться услугами   переводчика, если не  владеет

языком, на  котором ведется производство,  обжаловать   постановление  по

делу" __________________________

                 (подпись)

Объяснения нарушителя

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Иные сведения, необходимые для разрешения дела: ________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К протоколу прилагаются: ____________________________________________

______________________________________________________________________

Подписи: ____________________________________________

(нарушитель)

___________________________________________

(свидетели и потерпевшие)

___________________________________________

(понятые)

___________________________________________

(подпись лица, составившего протокол)

О явке ______________________________________________________________,

по адресу: __________________________________________________________,

для рассмотрения дела об административном правонарушении,

предупрежден(а): ____________________________ "____" __________ 20___ г.

(подпись нарушителя и дата)

Копию протокола получил(а) _________________ "___" _____________ 20___ г.

"___" ____________ 20__г.

Ходатайствую  о  рассмотрении дела об административном правонарушении по

месту моего жительства _________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________.(подпись)