Приложение N 1

Приложение N 3
к Положению о порядке проведения
конкурса на предоставление субъектам
малого и среднего предпринимательства
субсидий на возмещение части затрат
на технологическое присоединение к
объектам электросетевого хозяйства
(в редакции постановления
Администрации Смоленской области
от 31.10.2017 г. N 719

Форма

Анкета
субъекта малого и среднего предпринимательства

________________________________________________________________________

 (полное наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

Дата государственной регистрации _______________________________________,

ОГРН ___________________________________________________________________,

ИНН ______________________________, КПП ________________________________.

Руководитель субъекта малого и среднего предпринимательства
Фамилия, имя, отчество
Должность
Телефон
E-mail
Контактное лицо (исполнитель)
Фамилия, имя, отчество
Должность
Телефон
E-mail

Юридический адрес: ______________________________________________________

________________________________________________________________________.

Адрес осуществления    технологического     присоединения    к   объектам

электросетевого хозяйства:

________________________________________________________________________.

Адрес(а) осуществления предпринимательской деятельности:

N п/п	Вид объекта (офис, производственное помещение, филиал, представительство, иное обособленное подразделение и т.д.)	Адрес объекта	Выделен на отдельный баланс и имеет расчетный счет (да/нет)
1.

Категория субъекта малого   или   среднего      предпринимательства    (в

соответствии с единым реестром     субъектов     малого    и     среднего

предпринимательства) (https://rmsp.nalog.ru/):

     |   | - микропредприятие;

     \---/

     |   | - является вновь созданным/ вновь зарегистрированным;

     \---/

     |   | - малое предприятие;

     \---/

     |   | - среднее предприятие.

     \---/

Регистрация      на     портале           "Бизнес-навигатор          МСП"

(https://navigator.smbn.ru):

     |   | - да;

     \---/

     |   | - нет.

     \---/

Реквизиты банковского счета для перечисления субсидии:

Наименование банка
Расчетный счет (р/с)
Корр. счет (к/с)
БИК

Применяемая система (режим) налогообложения:

     |   | - общий режим налогообложения (ОСН);

     \---/

     |   | - упрощенная система налогообложения (УСН);

     \---/

     |   | - система  налогообложения в виде  единого налога на вмененный

     \---/ доход для отдельных видов деятельности (ЕНВД);

     |   | - система  налогообложения        для     сельскохозяйственных

     \---/ товаропроизводителей (ЕСХН);

     |   | - патентная система налогообложения (ПСН).

     \---/

Осуществляет следующие виды экономической деятельности (с указанием кодов

ОКВЭД2):

основной (с "______" _____________ ____ года): _________________________;

дополнительные (по которым осуществляется деятельность): ________________

________________________________________________________________________.

Основные виды выпускаемой продукции (работ, услуг) ______________________

________________________________________________________________________.

Субъект малого и среднего предпринимательства осуществляет инновации:

     |   | - осуществляет  (при   наличии     указать,   какие    имеются

     \---/ подтверждающие документы):

     |   | - патент;

     \---/

     |   | - лицензия;

     \---/

     |   | - свидетельство;

     \---/

     |   | - заявка на выдачу патента/ свидетельства;

     \---/

     |   | - иное __________________________________;

     \---/

     |   | - планирует осуществлять;

     \---/

     |   |- не осуществляет.

     \---/

Субъект малого и среднего предпринимательства осуществляет свою деятельность и (или) осуществил технологическое присоединение к источнику электроснабжения энергопринимающих устройств, максимальная мощность которых составляет 1,5 МВт, на территории моногорода Дорогобужа и (или) на территории следующих муниципальных районов с уровнем регистрируемой безработицы свыше 2,0 по состоянию на 01.07.2017 и (или) со среднегодовой численностью населения за 2016 год менее 10 тыс. человек: Велижский, Глинковский, Демидовский, Духовщинский, Ельнинский, Ершичский, Кардымовский, Монастырщинский, Новодугинский, Руднянский, Темкинский, Угранский, Хиславичский, Холм-Жирковский, Шумячский:

     |   | - осуществляет/планирует осуществлять (указать,  где  именно)

     \---/ _____________________________________;

     |   |- не осуществляет.

     \---/

Сведения о  получении в  2014 - 2017 годах  государственной  поддержки  в

рамках государственных программ     Российской     Федерации,   областных

государственных программ и муниципальных программ: ______________________

________________________________________________________________________.

Сведения о получении поддержки в организациях, образующих  инфраструктуру

поддержки субъектов малого и среднего   предпринимательства, а   также  в

центре молодежного инновационного творчества "ЯВИР":

     |   | - МКК   "Смоленский         областной      фонд      поддержки

     \---/ предпринимательства" ________________________________________;

     |   | - АНО "Центр поддержки предпринимательства Смоленской области"

     \---/ _____________________________________________________________;

     |   | - АНО "Центр координации поддержки экспортно   ориентированных

     \---/ субъектов малого и  среднего  предпринимательства   Смоленской

      области" ____________________________________________________;

     |   | - АНО "Центр кластерного развития Смоленской области" ________

     \---/ _____________________________________________________________;

     |   | - ЦМИТ "ЯВИР" ________________________________________________

     \---/ _____________________________________________________________;

Откуда Вы узнали о предоставлении субсидий субъектам малого  и   среднего

предпринимательства:

     |   | - сайт    Администрации        Смоленской              области

     \---/ (www.admin-smolensk.ru);

     |   | - сайт Департамента инвестиционного    развития     Смоленской

     \---/ области (dep.smolinvest.com);

     |   | - Инвестиционный       портал        Смоленской        области

     \---/ (www.smolinvest.com);

     |   | - сайт муниципального образования     (указать    наименование

     \---/ муниципального образования): _________________________________

     |   | - средства массовой информации;

     \---/

     |   | - АНО  "Центр  поддержки     предпринимательства    Смоленской

     \---/ области";

     |   | - иное (указать): ___________________________________________.

     \---/

Достоверность представленных сведений гарантирую.

________________________________________     ____________/_______________

(должность руководителя субъекта малого       (подпись)    (расшифровка

    и среднего предпринимательства)                           подписи)

"_____" _________________ 20_____ г.

     М.П. (при наличии)