Приложение

Приложение N 3
к Положению о порядке проведения конкурса
на предоставление субсидий субъектам
малого и среднего предпринимательства,
заключившим договор (договоры) лизинга
оборудования с российскими лизинговыми
организациями в целях создания, и (или)
развития, и (или) модернизации производства
товаров (работ, услуг), на возмещение
части затрат на уплату первого взноса (аванса)

(в редакции постановления Администрации
Смоленской области
от 01.11.2017 N 748)

АНКЕТА
субъекта малого и среднего предпринимательства

_________________________________________________________________________

   (полное наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

Дата государственной регистрации _______________________________________,

ОГРН ___________________________________________________________________,

ИНН _____________________________, КПП _________________________________.

Руководитель субъекта малого и среднего предпринимательства
Фамилия, имя, отчество
Должность
Телефон
E-mail
Контактное лицо (исполнитель)
Фамилия, имя, отчество
Должность
Телефон
E-mail

Юридический адрес: ______________________________________________________

________________________________________________________________________.

Адрес(а) осуществления предпринимательской деятельности:

N п/п	Вид объекта (офис, производственное помещение, филиал, представительство, иное обособленное подразделение и т.д.)	Адрес объекта	Выделено на отдельный баланс и имеющие расчетный счет (да/нет)
1.
...

Категория   субъекта   малого   или   среднего   предпринимательства   (в

соответствии   с   единым   реестром   субъектов   малого   и    среднего

предпринимательства) (https://rmsp.nalog.ru/):

     /-\

     \-/ - микропредприятие;

     /-\

     \-/ - является вновь созданным/вновь зарегистрированным;

     /-\

     \-/ - малое предприятие;

     /-\

     \-/ - среднее предприятие.

Регистрация на портале "Бизнес-навигатор МСП" (https://navigator.smbn.ru):

     /-\

     \-/ - да;

     /-\

     \-/ - нет.

Реквизиты банковского счета для перечисления субсидии:

Наименование банка
Расчетный счет (р/с)
Корр. счет (к/с)
БИК

Применяемая система (режим) налогообложения:

     /-\

     \-/ - общий режим налогообложения (ОСН);

     /-\

     \-/ - упрощенная система налогообложения (УСН);

     /-\

     \-/ - система налогообложения в виде  единого  налога  на  вмененный

        доход для отдельных видов деятельности (ЕНВД);

     /-\

     \-/ - система     налогообложения      для      сельскохозяйственных

        товаропроизводителей (ЕСХН);

     /-\

     \-/ - патентная система налогообложения (ПСЫ).

Осуществляет  следующие  виды  экономической  деятельности  (с  указанием

кодов ОКВЭД2):

основной (с "___" ____________________ года): __________________________;

дополнительные (по которым осуществляется деятельность): ________________

________________________________________________________________________.

Основные виды выпускаемой продукции (работ, услуг) ______________________

________________________________________________________________________.

Субъект малого  и среднего  предпринимательства  осуществляет инновации:

     /-\

     \-/ - осуществляет   (при    наличии    указать,    какие    имеются

        подтверждающие документы):

     /-\

     \-/ - патент;

     /-\

     \-/ - лицензия;

     /-\

     \-/ - свидетельство;

     /-\

     \-/ - заявка на выдачу патента/свидетельства;

     /-\

     \-/ - иное ________________________________________________________;

     /-\

     \-/ - планирует осуществлять;

     /-\

     \-/ - не осуществляет.

Субъект   малого  и   среднего   предпринимательства   осуществляет  свою

деятельность  на  территории  моногорода Дорогобужа и (или) на территории

следующих  муниципальных  районов  с  уровнем  регистрируемой безработицы

свыше   2,0   по   состоянию  на  01.07.2017  и  (или)  со  среднегодовой

численностью  населения  за  2016  год  менее 10 тыс. человек: Велижский,

Глинковский,    Демидовский,    Духовщинский,    Ельнинский,   Ершичский,

Кардымовский,  Монастырщинский,  Новодугинский,  Руднянский,  Темкинский,

Угранский, Хиславичский, Холм-Жирковский, Шумячский:

     /-\

     \-/ - осуществляет/планирует  осуществлять  (указать,  где   именно)

        ____________________________________;

     /-\

     \-/ - не осуществляет.

Сведения  о  получении  в  2014 - 2017 годах  государственной   поддержки

в    рамках  государственных  программ  Российской  Федерации,  областных

государственных программ и муниципальных программ: ______________________

________________________________________________________________________.

Сведения  о получении поддержки в организациях, образующих инфраструктуру

поддержки  субъектов  малого  и среднего  предпринимательства, а также  в

центре  молодежного  инновационного творчества "ЯВИР":

     /-\

      - МКК "Смоленский  областной фонд поддержки предпринимательства"

        ________________________________________________________________;

     /-\

     \-/ - АНО "Центр поддержки предпринимательства  Смоленской  области"

        ________________________________________________________________;

     /-\

     \-/ - АНО "Центр  координации  поддержки  экспортно  ориентированных

        субъектов  малого  и   среднего  предпринимательства   Смоленской

        области" ________________________________________________________

        ________________________________________________________________;

     /-\

     \-/ - АНО "Центр кластерного развития Смоленской области" __________

        ________________________________________________________________;

     /-\

     \-/ - ЦМИТ "ЯВИР" __________________________________________________

        ________________________________________________________________;

Откуда  Вы  узнали  о предоставлении субсидий субъектам малого и среднего

предпринимательства:

     /-\

     \-/ - сайт Администрации Смоленской области (www.admin-smolensk.ru);

     /-\

     \-/ - сайт Департамента инвестиционного развития Смоленской  области

        (dep.smolinvest.com);

     /-\

     \-/ - Инвестиционный портал Смоленской области (www.smolinvest.com);

     /-\

     \-/ - сайт   муниципального   образования   (указать    наименование

        муниципального образования):

        ________________________________________________________________;

     /-\

     \-/ - средства массовой информации;

     /-\

     \-/ - АНО "Центр поддержки предпринимательства Смоленской области";

     /-\

     \-/ - иное (указать): _____________________________________________.

Достоверность представленных сведений гарантирую.

____________________________  ________________/_________________________/

   (должность руководителя       (подпись)        (расшифровка подписи)

 субъекта малого и среднего

     предпринимательства)

"___" ______________ 20__ Г.

М.П. (при наличии)